Консультирование подростков с рискованными
(опасными для здоровья) формами поведения.

Основная задача в консультировании - это помочь сделать информированный осознанный выбор (на основе предоставленной консультантом информации), помочь овладеть навыками оценки степени риска и умению определить его уровень, что позволит подростку балансировать и принимать правильные решения. Поведение высокой степени риска, характерное для подростков, может привести к потере здоровья и социального благополучия, к инфицированию, психической или физической зависимости, насилию, суицидам.

Целями консультирования являются следующие:

1. на уровне поведения - изменение рискованных, неадаптивных форм реагирования подростков, расширение поведенческого и эмоционального репертуара реагирования;

2. на уровне осознания - изменение отношения подростка к каким-либо факторам риска;

3. на уровне обще-личностном - достижение подростком состояние зрелости (взрослости), что подразумевает умение осознавать и контролировать свои поступки, знание о себе (адекватное самосознание - кто я и что я), умение планировать и в какой-то степени предвидеть события (прогнозировать с той или иной долей вероятности), умение планировать своё время.

Принципы консультирования подростков:

1. Организационные аспекты.

- иметь достаточно времени для дачи информации с возможностью проверить, насколько информация понята подростком, заранее оговорить с подростком интервал времени, в течение которого будет длиться консультация;

- иметь возможность принять подростка в чётко оговоренное время без задержек (подростки - народ нетерпеливый, в очередях сидеть не могут);

- иметь возможность конфиденциальности;

- владеть базовыми навыками присоединения к пациенту (по невербальным и вербальным позициям), владеть приёмами активного слушания и "я-высказываний";

- быть готовым к неоднократным приемам по одной и той же тематике у одного и того же пациента (периоды надежд и успехов сменяются периодами безнадежности, подавленности, растерянности и разочарования);

2. Диагностические аспекты.

- оценить уровень зрелости (биологический, физиологический, психологический, половой, психосексуальный, психосоциальный);

- оценить жалобы подростка на здоровье с точки зрения нарушений в трёх базовых направлениях:
психонейроэндокриноиммунной дизрегуляции (возникшей как усугубление в пубертате перинатально обусловленной гипоталамической дисфункции);
дисплазии соединительной ткани (возрастная слабость соединительной ткани и врождённая мезенхимальная неполноценность);
появления типичных для подросткового возраста (периода полового созревания) функциональных расстройств (гипоталамический синдром периода полового созревания; нарушения менструального цикла вследствие возможных эндокринных, эндогенно-токсических, метаболических, гастроинтестинальных нарушений; специфические поведенческие реакции подросткового возраста ; юношеская астеническая несостоятельность).

- все происходящие в организме подростка изменения (психологические новообразования, возрастные дисфункции и заболевания) следует рассматривать с точки зрения становления репродуктивной сферы.

3. Аспекты, касающиеся способов подачи информации.

- давать информацию в соответствии с уровнем биологического, физиологического, психологического, полового, психосексуального и психосоциального развития (что не всегда соответствует возрасту паспортному). Кроме того, объём данной информации будет определяться "стадией зрелости проблемы", в соответствии с моделью стадий изменения поведения (Прочаска и Диклемент), которая утверждает, что принятие новых норм поведения проходит пять различных стадий:

1. Стадия до осознания — Не видит необходимости в каких-либо изменениях поведения; на этой стадии достаточно привлечь внимание подростка к конкретным жалобам на здоровье (или к конкретным клинически обнаруженным фактам) и связать их с образом жизни и привычками подростка. Цель - оказать влияние, чтобы подросток просто обратил на это своё внимание.

2. Стадия осознания — Понимает необходимость изменить образ жизни, но не может решиться; на этой стадии необходимо поддержать понимание и попробовать отыскать ресурсы, которые могли бы повлиять на возможности подростка (создать мотивацию).

3. Стадия готовности к действию — Готов к тому, чтобы в ближайшее время внести изменения в образ жизни, или уже начал заниматься этим; на этой стадии необходима поддержка и проработка конкретных шагов, здесь уместна информация о специалистах, занимающихся решением тех или иных проблем, уместно оговаривание конкретных сроков, адресов.

4. Стадия действий — Устойчиво следует новым нормам поведения в течение 3–6 месяцев; необходимо положительное социальное подкрепление (в т. ч. из семьи и ближайшего социального окружения.

5. Устойчивая стадия — Устойчиво следует новым нормам поведения более 6 месяцев. Устойчивая стадия может прерываться рецидивами — возвращением к тому поведению, которое пытались изменить, например, человек не курил 4 месяца, а на вечеринке его угостили сигаретой, и он не удержался. В таком случае, происходит возвращение на первую стадию «до осознания» или на вторую стадию «осознания проблемы», и начинается новое движение, как бы по спирали, к желаемой модели поведения. В этом случае тактика консультанта должна соответствовать стадии, на которую вернулся пациент (возможно, придётся начинать всё с начала).

- предлагать самим подросткам формулировать возможные выходы из ситуации;

- широко использовать наглядность при подачи информации (импровизированные схемки, графики, заранее подготовленные слайды, фотографии, видео);

- приводить примеры из жизни сверстников;

- проявить интерес к возрастным изменениям (рост, масса тела, половое развитие, психосексуальное развитие и поведение, увлечения, беспокоящие физические недостатки), т. к. это возрастной "локус тревоги";

- настроиться на "юношескую волну", определить своё отношение к наиболее остростоящим вопросам, касающимся молодёжи (секс до брака, молодёжные течения в музыке и т. п.), проявить терпимость к ценностям, образу жизни, манере вести себя, протестным реакциям по отношению к ценностям старшего поколения; проявить искренний интерес к мечтам и тревогам нового поколения.

4. Аспекты, касающиеся способов реагирования и поведения консультанта во время приема.

- наблюдать за эмоциональными реакциями и манерой поведения, изменяя свои реакции в соответствии с реакциями подростка и меняя тактику консультирования (проявлять наблюдательность и гибкость реагирования) - чередовать свободное общение, директивное руководство, совет, наставление, активное слушание, оспаривание, сопереживание;

- использовать специальные техники для коррекции неадаптивных форм поведения (комментирующая речь, интерпретация поступков, суггестивный характер речи, использование психологических защит как отправную точку коррекции, подстройка к эмоциональному состоянию и поведению подростка)

- привлекать внимание подростка к его актуальному эмоциональному состоянию и поступкам, называя их и связывая их с текущей или описываемой ситуацией или информацией, которая обсуждается в данный момент;

- дать "терапевтическую легенду" в словах и выражениях, понятных пациенту (под "терапевтической легендой" понимается объяснения и взаимозависимости соматических или психических нарушений таким образом, чтобы свести их число к ограниченному количеству понятно обозначенных расстройств, т. е. это некий набор "объясняющих цепочек", кончающихся конкретной рекомендацией, указывающей возможное направление помощи с целью создания у пациента представления о возможности повлиять и изменить ситуацию в полезную для себя сторону) - это снижает уровень тревоги;

- связать жалобы пациента с его образом жизни;

- дать возможность пациенту раскрыть свои представления о своих проблемах (представить свою "внутреннюю картину болезни");

- быть готовым в течение одного приема повторить то, что уже было сказано, пройдено, в т. ч. готовность начать что-то и с начала;

- быть готовым в любом дополнительном обследовании представить лечебный компонент;

- быть готовым объяснить медикаментозное лечение (ожидаемый эффект - когда, в чем проявится, возможные побочные эффекты, место медикаментозной терапии в общем плане лечения);

Консультирование подростков и их родителей по конкретным проблемам.

Злоупотребление алкоголь содержащими напитками,
экспериментирование с наркотическими средствами.

Формирование алкогольной мотивации связано с активирующим действием этанола на симпатоадреналовую систему. Резкое увеличение секреции АКТГ (адренокортикотропного гормона, который вырабатывается в надпочечниках и общее действие которого - "тонизировать" организм) способствует формированию влечения к алкоголю.

В отличие от взрослых, у подростков редко наблюдается физическая зависимость и абстинентный синдром. Клиницисты при выявлении алкогольных проблем чаще используют термины «пристрастие» или «злоупотребление».

Употребление алкоголя подростками может быть разделено на 4 этапа.
1 этап – экспериментальный. Подросток первый раз пробует алкоголь и может испытать свое первое похмелье. Последствия, как правило, несущественны, но интоксикация может стать причиной травм и\или привести к головной боли, боли в животе, диспепсии, когда подросток вынужден обратиться за медицинской помощью. Большинство подростков проходит через этот период экспериментов с алкоголем благополучно и вырабатывает умение употреблять алкоголь в умеренных количествах. У некоторых же возникают серьезные проблемы, связанные с употреблением алкоголя. Факторами риска у таких подростков часто выступает семья, где родители, регулярно употребляющие алкоголь, дают четкое представление подросткам, что это является нормой поведения. Также можно указать на хронический стресс в семье, излишнюю строгость или вседозволенность со стороны родителей, низкую самооценку подростка, проблемы поведения или эмоциональные проблемы в анамнезе. Эту группу причисляют к группе риска, когда прослеживается следующий этап.
2 этап — «раннего злоупотребления». Начинается регулярное употребление алкоголя, чаще всего, в выходные дни. Появляется оправдание потребления алкоголя, например, «создание настроения для вечеринок и встреч, облегчение общения» ит.п. Толерантность увеличивается, и подростки переходят к более крепким напиткам. Последствиями такого употребления могут быть проблемы в школе, пропуски занятий, потеря воздерживающихся оталкоголя друзей, попытки незаметноуйти из дома, резкие изменения настроения.
3 этап – этап злоупотребления, когда подросток становится полностью поглощенным проблемой употребления алкоголя и вся его деятельность и интерес вращается вокруг этого. Все его друзья также потребляют алкоголь, подросток отдаляется от семьи, часто появляются стойкие проблемы со здоровьем – неспецифические боли в животе, диспепсия, учащенное сердцебиение и нарушения ритма, усталость, депрессивные состояния, тревожность, нарушения сна. Необходимо обратить внимание на повторяющиеся травмы, которые также могутсвидетельствовать о злоупотреблении алкоголем.
4 этап – этап пристрастия, когда подросток вынужден употреблять алкоголь ежедневно, несмотря на рост негативных последствий. Большинство авторов считает, что возраст начала потребления алкоголя определяет злокачественность течения раннего алкоголизма.

Подростки, злоупотребляющие алкоголем, чаще всего попадают к наркологу через инспекцию по делам несовершеннолетних, тогда как система выявления таких подростков в школах, техникумах и общемедицинской сети практически отсутствует.

При беседе совершенно естественно сообщить пациенту, что врача беспокоит то, что употребление алкоголя может быть причиной каких-то проблем со здоровьем. Это не вызовет негативной реакции со стороны подростка, который, чаще всего, не видит никакой проблемы в употреблении алкоголя.

В случае выявления у подростка признаков злоупотребления алкоголем необходимо обратиться к специалисту-наркологу. Если контакт с подростком установить не удается, а проблема употребления алкоголя требует вмешательства, помощь может оказать врач-психотерапевт в учреждениях первичного звена здравоохранения. Возможность обращения подростка к указанным специалистам реализуется чаще при активном «подключении» родителей к решению данной проблемы. Эффективность работы значительно возрастает при возможности межсекторального взаимодействия с привлечением социальных служб и учреждений системы образования.

Важным моментом консультирования при различных формах зависимости от одурманивающих веществ является установление доверительных и открытых отношений со всеми членами семьи. Необходимо помнить о конфиденциальности бесед с подростками. Очень важна роль подачи правдивой информации, но главный акцент надо сделать не на негативных последствиях употребления наркотиков, что может вызвать обратный эффект, а на позитивном отношении к жизни и к своему здоровью. Необходимо повышать жизненную компетенцию подростка, научить решать жизненные задачи без наркотиков, научить альтернативному поведению и умению отстаивать свое мнение и сказать «НЕТ» при первой встрече с наркотиком. Если имеется подозрение на то, что подросток употребляет наркотики, не надо читать ему мораль, угрожать или наказывать его. В таком случае лучше обратится к специалистам (наркологу, психологу). Работа с родителями складывается из нескольких моментов: научить родителей устанавливать контакт, проявлять любовь и тепло к собственному ребенку, рассказать о первых признаках и симптомах употребления наркотиков. Особое внимание необходимо уделить тем подросткам, которые находятся на стадии экспериментирования с наркотиками, но ещё не имеют серьёзной наркотической зависимости.

Консультирование в связи с курением.

Для эффективного проведения консультирования необходимо установить доверительные, заботливые и открытые отношения, как с подростками, так и с их родителями. Беседа с подростком должна проходить без присутствия родителей и важным является сохранение конфиденциальности. Лучше задавать открытые вопросы, которые помогут подростку осознать свои проблемы и принять на себя ответственность за свое поведение. Очень важными являются знания о жизни семьи, ее традициях, ее особенностях, а так же о курении самих родителей и других членов семьи. Если родители или другие члены семьи курят и не желают отказываться от своих привычек, то даже и в этом случае, они должны занять непримиримую позицию в отношении курения их ребенка. Несмотря ни на что, подросток все же прислушивается к мнению родителей, поэтому такая запретительная позиция родителей будет полезной. Очень важным является формирование в семье установок на здоровый образ жизни, на понимание ценности и значимости здоровья.

Цели и задачи консультирования курящих и некурящих подростков существенно отличаются: некурящим подросткам достаточно дать информацию о влиянии курения на организм человека, о заболеваниях, связанных с курением, о влиянии курения на потомство и о пассивном курении. Подросткам, которые уже курят ежедневно, необходимо познакомить с методами и средствами отказа от курения и, если подросток готов к изменению своего поведения, разработать с ним вместе конкретный план мероприятий по отказу от курения. Необходимо настроить подростка на то, что отказ от курения — это длительный и сложный процесс изменения поведения, состоящий из трех основных стадий: подготовительная, отказ от курения и сохранение достигнутых результатов.

Особое внимание необходимо уделить тем подросткам, которые только начали свои «эксперименты» с сигаретами. Курение у них носит эпизодический характер, и еще не сформировалось ни физической, ни психической зависимости от никотина. Необходимо выяснить основные мотивы курения, дать правдивую информацию о влиянии курения на организм, рассказать, что никотин –это наркотическое вещество, вызывающее зависимость, взвесить все «за» и «против» курения и побудить его отказаться от курения. Полезно обсудить вопрос о том, чем и как подросток сможет заменить сигарету. Научить его справляться со стрессами и неприятностями без сигареты, овладеть такой простой методикой, как «заесть», «заспать», «заговорить» свои проблемы. Необходимо помочь найти некурящих друзей, заняться спортом или обрести хобби. Подростков важно информировать об отрицательном влиянии никотина на репродуктивную функцию.

Всем подросткам полезно сказать о том, что гораздо легче отказаться от первой сигареты, чем потом лечиться от никотиновой зависимости. Необходимо научить подростков сказать «НЕТ» первой сигарете. Подробнее о физиологических реакциях организма на курение и о программе отказа от курения можно смотреть здесь. А ещё можно впечатлиться фильмом "Кошачий глаз" (по рассказам Стивена Кинга) - авторами предложен потрясающий по эффективности способ отказа от курения (в реальной жизни такое, правда, вряд ли возможно).

Основные направления консультирования подростков по вопросам профилактики травматизма

Родители должны хорошо знать и поощрять соблюдение правил поведения на дороге, на воде, при обращении с огнем. Информируя о риске утопления, подросткам необходимо подчеркнуть опасность приема наркотиков и алкоголя во время купания, дайвинга и т.д. Подростков надо познакомить с навыками оказания первой помощи и навыками поведения в экстренных ситуациях.

Необходимо уделить внимание следующим аспектам безопасности:
1. Безопасность на транспорте: ремни безопасности и защитные шлемы, недопустимость употребления алкоголя при управлении транспортным средством, защитная экипировка при езде на роликовых коньках и скейтбордах.

2. Безопасность на воде при плавании и катании на лодках.

3. Безопасность при занятиях спортом: врачебный контроль и защитная экипировка. Задача врачей и тренеров состоит в раннем распознавании и профилактике спортивного травматизма и физической перегрузки у подростков (тендиниты, остеохондропатии, переломы костей и пр.). Подростки, родители и тренеры должны быть знакомы со стратегией профилактики теплового удара.

4. Безопасность при общении с огнем, включая пиротехнические устройства (часто используемые современными подростками при разного рода "фестах").

Консультирование по вопросам профилактики насилия

Необходимо обсудить с подростками типологию ситуаций, угрожающих возникновением насилия. Необходимость данной работы обусловлена неполными представлениями подростков о ситуациях, которые можно отнести к насильственным. Профилактика насилия должна проводиться постоянно. Если родители подозревают насилие в школе, необходимо незамедлительно вмешаться до того, как ситуация полностью выйдет из-под контроля.

Важно провести анализ индивидуальных перенесенных ситуаций насилия и способов их преодоления и профилактики, выработки универсальных индивидуальных методов профилактики насилия. Реакция подростка на ситуацию насилия и последующее ее переживание во многом зависит от уровня его самооценки, способности уважать и ценить себя. Поэтому особенно важны усилия, направленные на повышение и стабилизацию адекватной самооценки.

Целесообразно развитие наиболее адаптивных навыков поведения (кооперации, сотрудничества и компромисса), выработка навыков конструктивного поведения внутри ситуации насилия: правила ведения переговоров, правила конструктивного спора. Полезно поговорить с подростками о путях решения конфликтов без применения оружия и насилия, риске огнестрельных ранений вне дома, вместах, которые они посещают.

Родители должны строго соблюдать правила хранения огнестрельного оружия дома: в разряженном состоянии, под замком, патроны — отдельно от оружия. Важно предупредить родителей об особой осторожности в разрешении подросткам заниматься стрельбой. Подростки не всегда следуют правилам. Более того, оружие их привлекает, как символ силы. Поэтому огнестрельное оружие должно быть недоступно подросткам. Если в доме есть подросток, наличие оружия составляет реальную опасность для семьи. Огнестрельное оружие должно храниться в разряженном состоянии, под замком. Важно исключить возможность доступа подростков к оружию. Самое безопасное — отказаться от оружия дома.

Подростки должны быть информированы о существовании молодежных центров, центров психологической помощи, «телефона доверия», кризисных центров, в которые они могут обратиться.

Консультирование в связи с опасным половым поведением

Необходимо объяснять подросткам, что воздержание от сексуальных контактов — самый эффективный способ избежать нежелательной беременности и ИППП (включая ВИЧ). С целью профилактики инфекций, передающихся половым путем (включая ВИЧ), медицинские работники должны не только объяснять механизмы передачи, симптомы заболевания, но и помочь осознать подросткам, ведущим активную половую жизнь, как снизить риск возникновения этих заболеваний. Следует не только говорить об использовании презерватива (и обучать, как правильно их использовать), но и советовать воздерживаться от половых контактов. Врачи должны обеспечивать подростков с ИППП и ВИЧ-инфекцией информацией о том, что больной должен рассказывать о своем заболевании своему сексуальному партнеру. Подростки должны быть информированы об ответственности за заражение своих половых партнеров. Необходимо разъяснить правила поведения в быту, обеспечивающие безопасность для окружающих.

Также при консультировании подростков необходимо выявлять: уровень информированности о причинах возникновения, жалобах, симптомах ИППП; знают ли они какие заболевания в настоящее время относятся к данной группе. Не менее важно выяснять, знает ли подросток, куда можно обратиться за помощью при появлении симптомов. Важным разделом консультирования должна стать психологическая и социальная поддержка больных. Детальное информирование о состоянии здоровья уменьшает тревожность и депрессию как подростков, так и их родителей. Подростки должны знать, что все ИППП, кроме СПИДа, излечимы, если правильно поставлен диагноз, а лечение начато своевременно и доведено до конца. Но если заболевший не лечится, то развиваются трудноизлечимые осложнения.

В беседе с подростками важно убеждать их отсрочить раннее начало половой жизни. Врачи должны быть внимательны к темам, связанными с подростковой сексуальностью и быть готовыми деликатно расспрашивать о половой жизни у всех своих пациентов-подростков. Консультанту важно помнить, что риск раннего начала половой жизни и незапланированной беременности во многом зависит от темпов полового и психосексуального созревания подростков и наиболее высок у девушек с ускоренным психосексуальным развитием.

Медицинские работники должны быть уверены, что подростки, ведущие половую жизнь, имеют достаточно знаний о методах контрацепции и допускают их использование. Если половые контакты подростка являются эпизодическими, то для предотвращения нежелательной беременности следует рекомендовать презерватив. В случае разрыва презерватива или незащищенном сексе следует настоять на применении экстренной посткоитальной контрацепции. Для подростков, ведущих регулярную половую жизнь, предпочтительны комбинированные оральные контрацептивы. Их выбор должен быть основан на данных здоровья и гормонального фенотипа девушки.

При консультировании беременных подростков, врач в первую очередь должен выяснить вопросы, касающиеся половой жизни – о сексуальной активности, методах контрацепции, которые использовались ранее и в настоящее время; чем закончилась последняя нежелательная беременность. Во время, когда девушка ожидает результатов теста на беременность, у консультанта есть возможность обсудить ее чувства и ожидания по поводу ее возможной беременности. Врач должен сообщить девушке-подростку о результатах теста на беременность конфиденциально. Консультанты должны оказывать полную медицинскую и психосоциальную поддержку всем беременным подросткам. Реакция на диагноз беременности может быть разнообразной. Одни подростки могут быть довольны своим диагнозом; в то время как другие огорчены или находиться в замешательстве. Некоторые из них, возможно уже обсуждали возможный исход беременности со своими родителями или партнерами и педиатрам нужно быть очень внимательными к семейным, социальным и культурным особенностям, которые могут повлиять на девушку при принятии решения об исходе беременности.

Нужно способствовать тому, чтобы девушки рассказывали о беременности родителям, которые могли бы помочь принять решение. Поэтому консультанты должны объяснять, как может быть полезно вовлечение родителей в процесс обдумывания, и что они могут поддержать их в этой ситуации. Если родительская поддержка не возможна, девушкам нужно советовать найти человека, которому они могли бы довериться и обсудить ситуацию. Это может быть кто-то из родственников, учитель, социальный работник или священник. Это крайне важно для подростков от 12 до15 лет. Получить квалифицированную помощь по вопросам контрацепции можно на Молодёжном информационно-консультативном портале.

Обобщая все вышесказанное, можно предположить, что профилактика рискованных форм поведения будет эффективна, когда у подростка будет: 1. Информация. 2. Мотивация. 3. Необходимые поведенческие навыки.