Сексуальное насилие над детьми стало бичом современного общества. В последние 10-15 лет медицинская общественность узнала о грандиозных размерах сексуального злоупотребления в отношении детей (СЗД), которым могут подвергаться последние как со стороны лиц незнакомых, так и со стороны родителей и других членов семьи. Ежегодно в США имеют место от 150 000 до 200 000 случаев вновь выявленного СЗД (Finkelhor D., Hotaling G.T., 1984). От 10% до 30% взрослых женщин в Великобритании были жертвами сексуального насилия в детстве, причем только в 25% случаев посягатель был неизвестен ребенку (Ashurst P., Hall Z., 1991).

Официальная отечественная статистика сексуального насилия над детьми отсутствует, однако, по данным выборочных исследований, самая распространенная форма сексуального насилия - это развратные действия против малолетних (ответственность за них предусмотрена ст. 135 УК РФ). Около 70% детей, подвергшихся СЗД, испытывали развратные действия со стороны родственников и знакомых. 28% детей испытывают сексуальное насилие со стороны родителей или опекунов. Весьма приблизительными являются данные о правонарушении в отношении детей по ст. 131 УК РФ (изнасилование), однако около 50% данных случаев приходится на насилие, совершенное в отношении близких родственников (дочерей, сестер, внучек). Приведенные данные указывают на то, что в 2\3 случаев насилие носит семейный характер и 1\3 детей страдает от насилия вне семьи (Асанова Н.К., 1997). Статистические данные о распространенности сексуального насилия в отношении детей в разных странах весьма противоречивы, однако они поражают своим масштабом, в частности, от 20 до 30 % взрослых женщин и 10 % мужчин в США и Великобритании в детстве подвергались различным сексуальным посягательствам. Считается, что любой ребенок может стать жертвой сексуального насилия, а девочки ими оказываются в 3 раза чаще мальчиков. В Канаде, США, странах Европы существует система служб, помогающая детям - жертвам сексуального и семейного насилия.

В нашей стране практически не существует системы оказания помощи детям, пострадавшим от различных форм насилия. В настоящее время создаются кризисные центры для детей, ставших жертвами насилия. В Санкт-Петербурге дети, пострадавшие от сексуального и других форм насилия , получают специализированную психологическую и психотерапевтическую помощь в Кризисном отделении Центра восстановительного лечения. Многочисленные исследования в области детской и подростковой психиатрии и психологии убедительно свидетельствуют о том, что психологические травмы детства оказывают сильное влияние на всю последующую жизнь человека, формирование его характера, психическое и физическое здоровье, адаптацию в обществе. Многие авторы подчеркивают важные медицинские, социальные и криминальные аспекты жестокого обращения с детьми с формированием у них в последующем своеобразного “цикла насилия” в виде передачи агрессивного паттерна поведения из поколения в поколение и существование прямых корреляций между суровостью наказания и выраженностью агрессивности. Жертвы насилия зачастую сами становятся агрессорами и совершают тяжкие криминальные действия вплоть до убийств. Именно поэтому проблема жестокости и насилия в отношении детей признана во всем мире приоритетной, что закреплено в Международной конвенции ООН по правам ребенка (1989). Особую актуальность она приобрела и в нашей стране в связи с увеличением числа детей - социальных сирот, которые подвергаются жестокости и насилию как внутри семьи, так и за ее пределами. Сексуальное насилие является наиболее скрытым типом жестокого обращения с детьми (Child Sexual Abuse), которое нередко приводит к возникновению специфических расстройств и поэтому в международных классификациях болезней и многими исследователями выделяется в самостоятельную проблему.

По некоторым данным, в нашей стране ежегодно регистрируется 7 —8 тысяч случаев сексуального насилия над детьми, однако реальное число пострадавших, по меньшей мере, в десять раз больше. Растет количество публикаций, посвященных изучению различных аспектов этой проблемы, в рамках первичных и отдаленных последствий сексуального насилия описываются посттравматические стрессовые расстройства, дистресс, личностные нарушения, девиантное сексуальное и аутодеструктивное поведение, алкоголизм, наркомании и даже психотические состояния.

Последствия сексуального насилия

В литературе по сексуальному насилию над детьми часто приводятся четыре фактора, которые помогают уяснить травмирующие последствия сексуального насилия:

1) нарушение сексуального развития: ребенок учится использовать сексуальное поведение для удовлетворения различных несексуальных нужд, в результате чего может наблюдаться ненормальная и прежде временная сексуальная активность, неясная сексуальная идентификация и сексуальное возбуждение с отклонениями;

2) бессилие: ребенок чувствует себя беспомощным, что вызывает у него страх;

3) стигматизация: ребенок чувствует себя ущербным, и сам несет ответственность за произошедшее, в результате чего возникают стыд, чувство вины и заниженная самооценка;

4) предательство: ребенок испытывает разочарование, после того как над ним надругался человек, которому он доверяет, от которого ждет любви и защиты. Это может привести к недоверию и враждебности к другим людям.

Первые два фактора связаны с событиями (их восприятием), произошедшими во время сексуального насилия: с характером сексуальных действий (имело ли место пенетрация?), с частотой и продолжительностью насилия, с угрозой или с использованием физического насилия и т. д. Два последних фактора зависят от того, в каких отношениях находятся жертва и насильник, и от возможной реакции третьих лиц (например, реакция родителя, не участвовавшего в сексуальном насилии, произведенном другим родителем). Чем больше факторов имеется в наличии, тем серьезнее последствия сексуального насилия. У некоторых детей и подростков с опытом сексуального насилия возникают проблемы с установлением собственных "границ" поведения и с их "защитой". Некоторые дети с подобным опытом показывают признаки сексуальной "испорченности": носят сексуальную одежду, пытаются соблазнить подростков и т. д.

Зачастую такое "испорченное" сексуальное поведение не встречает понимания у окружающих и осуждается ими. Чтобы предотвратить подобное, нужно иметь представление о последствиях сексуального насилия для его жертв и о том, какую тактику они применяют для того, чтобы выжить. К примеру, если над ребенком надругался отец, это может привести к тому, что ребенок в ответ на внимание и любовь, проявленные к нему, может отреагировать только показав сексуально "испорченное" поведение и что ребенок не знает, каким другим образом он может заслужить внимание и любовь. Есть подростки, которые научились вести себя как можно более незаметно, чтобы предотвратить (насколько это возможно) повторение сексуального насилия. Они избегают людей, часто их присутствие почти незаметно. У них возникают большие проблемы с интимностью и сексуальностью, а следовательно, и с вступлением в отношения с окружающими и с поддерживанием их.

Существует много "тактик на выживание", возникающих вследствие сексуального насилия, к примеру, отказ от пищи (anorexia nervosa) или, наоборот, поедание пищи в больших количествах, причинение себе боли. Представление о стратегии, используемой жертвой, может многое прояснить как для социального работника, так и для самого ребенка в его поведении, и дать возможность, в том случае, если ребенок захочет этого, изменить поведение. Это представление нужно и для того, чтобы окружающие лучше научились понимать ребенка.

В результате клинико-психопатологического и сравнительно-возрастного изучения установлено, что жертвой сексуального насилия может стать любой ребенок или подросток независимо от возраста и психического здоровья. При этом в ходе функционирования криминальной системы (жертва - преступник - ситуация) большое значение приобретает поведение несовершеннолетних, которое нередко способствует реализации противоправных действий. Выработка эффективных стратегий для предотвращения сексуального насилия зависит от способности потенциальной жертвы по совокупности “сигнальных” признаков определить угрожающий характер предкриминальной ситуации на более ранних этапах, оценить и прогнозировать ее дальнейшее развитие и, в соответствии с этим, регулировать свои действия. Причем специфика регуляции поведения в сексуально значимых ситуациях такова, что она требует наличия у несовершеннолетних осведомленности в вопросах половых взаимоотношений, способности понимать характер и значение сексуальных действий, которые появляются у детей в процессе онтогенеза и зависят от уровня психического и этапа психосексуального развития. При нормативном развитии к 14 годам —возрасту окончания малолетства, складываются лишь основные психологические структуры этапа полоролевого поведения, ответственные за понимание характера сексуальных действий. Способность в полной мере понимать их значение формируется позже -на этапе психосексуальных ориентаций и зависит также от интериоризации общественных норм проявления сексуальной активности и развитости морального сознания. На поведение малолетних большое влияние оказывают такие возрастные особенности, как внушаемость, подчиняемость авторитету взрослого человека, излишняя доверчивость, некритичность, отсутствие антиципации и жизненного опыта в сочетании с игровым характером интересов, любопытством и любознательностью, которые побуждают детей к исследованию неизвестных явлений, в том числе и в области сексуальных отношений. Возрастные особенности психического и психосексуального развития девочек подросткового возраста в виде становления платонического, эротического или сексуального либидо, реакций эмансипации, группирования со сверстниками, имитации в сочетании с излишней доверчивостью, недостаточной критичностью, подверженностью механизмам индуцирования со стороны лидеров референтных групп и авторитетных лиц, способствуют возникновению ситуаций, в которых возрастает риск стать жертвой сексуального насилия.

Часто у жертв сексуального насилия выявляется ретардация психосексуального развития. По Г.С.Васильченко (1988), ретардации являются наиболее частыми клиническими вариантами нарушений психосексуального развития. Они заключаются в отставании сроков становления сексуальности от возраста ребенка. По этиологии и патогенезу выделяют 3 варианта ретардации - соматогенные, психогенные, социогенные. В нашей работе грубых соматогенных задержек развития выявлено не было, а преобладали ретардации социогенного генеза, характеризующиеся неправильным полоролевым воспитанием. Трансформация полоролевого поведения - формирование полоролевого поведения, свойственного другому полу, при правильном половом самосознании. У большинства потерпевших - жертв сексуального насилия были выявлены и элементы трансформированного полоролевого поведения, проявляемые уже на 1-ой фазе (научения) этапа полоролевого поведения (смешанный характер игровой деятельности) и в дальнейшем стабилизируемые при воспитании в семье с нарушением половых ролей (властная мать, играющая роль лидера и подчиняемый отец), в неполных семьях, когда мать воспитывает сына по своему "образу и подобию". На первых двух этапах психосексуального развития ретардация и трансформация полоролевого поведения не привлекают особого внимания, т.к. любопытство, связанное с полом, и ролевые игры либо меньше выражены, либо отсутствуют. Социально же одобряемые элементы трансформированного ролевого поведения, когда девочка "может постоять за себя", а мальчик растет тихим, послушным "идеальным ребенком" при наличии неблагоприятной почвы (дизонтогенез) закрепляют паттерны трансформированного поведения, которое оказывает влияние на дальнейшее развитие сексуальности.

По условиям воспитания у жертв сексуального насилия, в основном, встречается "обычный" тип воспитания и "гипоопека".

Таким образом, можно предположить, что безразличное отношение к потерпевшим со стороны ближайшего социального окружения, а также отношение с применением физического насилия формируют у них нормативный стереотип агрессивного поведения, что снижает их способность к восприятию агрессивных действий со стороны неизвестных лиц, снижает способность к осмыслению ситуации межличностного взаимодействия. Психотравмирующий эффект сексуального эпизода может быть различным в зависимости не только от продолжительности и характера сексуального воздействия, но и от индивидуально-психологических особенностей личности. В зависимости от характера реагирования на психотравмирующую ситуацию у потерпевших возникают различные реакции от легких кратковременных психоэмоциональных сдвигов до шоковых и субшоковых (Морозова Н.Б., 1995). Е.А. Личко (1985) выделял следующие типы острых аффективных реакций: агрессивные, аутоагрессивные, импунитивные и демонстративные.

Шоковые психические травмы отличаются большой силой и внезапностью воздействия. Как правило они связаны с угрозой жизни или благополучию человека. У детей младшего возраста, как указывает В.В. Ковалев (1980), которые отличаются повышенным уровнем "пассивно-оборонительного рефлекса", значение шоковой травмы могут приобретать любые внезапные изменения внешней обстановки. Ввиду непосредственного воздействия на инстинктивную и низшую аффективную сферы, шоковые факторы не осознаются в полной мере и в силу быстроты действия не вызывают интрапсихической переработки их содержания и значения.

В плане долговременных последствий длительная сексуальная травматизация на первых двух этапах психосексуального развития ведет к сложным асинхрониям. Сексуальная же травматизация на последнем этапе становления сексуальности может вызывать регрессивные формы поведения. Сексуальное насилие зачастую сочетается с физическим и психическим насилием, угрозами для жизни и поэтому нередко оказывает специфическое психотравмирующее действие и приводит к возникновению у потерпевших острых реакций на стресс, посттравматических стрессовых расстройств и расстройств адаптации. Феномен превращения сексуального насилия в специфическую психическую травму и структурно-динамические особенности развивающихся у несовершеннолетних психических расстройств зависят от многих факторов: характеристики сексуального посягательства, индивидуально-психологических особенностей жертвы, наличия патологической “почвы”, типологии криминальных ситуаций, а также дополнительных психогений. Безусловно, возникающие в результате сексуального насилия психогенные расстройства отличаются разнообразием и не всегда четко клинически очерчены. Вместе с тем, у большинства потерпевших выявляются определенные клинико-динамические закономерности, наиболее выраженные в подростковом возрасте, приближающие эти состояния к описанному у взрослых женщин “синдрому травмы изнасилования”. Первый этап (аффектогенный) продолжается в течение всего периода взаимодействия жертвы с преступником и характеризуется развитием острых аффективных реакций с нарастанием эмоционального напряжения, страха, тревоги, растерянности, аффективного сужения сознания с концентрацией внимания на узком круге психотравмирующих переживаний и вазовегетативными проявлениями. Аффективные реакции у одних потерпевших сопровождаются психомоторной заторможенностью по типу “мнимой смерти” вплоть до полной неспособности оказывать сопротивление, у других -двигательным возбуждением (“моторная буря”) с недостаточным учетом ситуации и даже совершением действий, опасных для жизни, которые в ряде случаев можно расценить как “аффективное суицидальное поведение” ( по А.Е. Личко, 1985).

Второй этап (адаптационный, эмоционально-когнитивный) характеризуется внутренней переработкой психотравмирующего события с осмыслением случившегося, переживанием негативных эмоций (тревога, страх, обида, стыд, злость, желание наказать обидчика), что сопровождается психогенным фантазированием, фиксацией на отрицательных переживаниях, принимающих доминирующее положение. Психотравмирующий эффект особенно выражен на этапе психосексуальных ориентаций у потерпевших с высоким уровнем интеллектуального развития, неустойчивой самооценкой, склонных глубоко переживать неудачи вследствие понимания ими сущности сексуального насилия на личностно-социальной уровне. Возрастная личностная незрелость и недостаточность механизмов психологической защиты могут способствовать срыву адаптационного барьера (Александровский Ю.А., 1976) и возникновению кризисных состояний с искажением когнитивных процессов, формированием пессимистической концепции будущего, разрушением идеализированных представлений о жизни, утратой веры в людей, появлением идей самообвинения, ощущений униженности, оскорбленности, безысходности и суицидальных мыслей. Риск аутоагрессивного поведения в таких случаях связан с субъективным восприятием такими потерпевшими сложившейся ситуации как безвыходной и собственными представлениями о невозможности ее изменить. Уже на этом этапе появляются отдельные невротические проявления, такие, как нарушения сна с кошмарными сновидениями, навязчивые воспоминания о случившемся, страхи, а также выраженные колебания настроения с плаксивостью, нередко ?раздражительной слабостью. Важным обстоятельством, которое ухудшает состояние потерпевших, является необходимость сообщить о сексуальном насилии родным и сотрудникам милиции. Третий этап (невротический) по времени совпадает с производством судебно-следственных мероприятий, которые привносят дополнительные психотравмирующие факторы (допросы, очные ставки, медицинские экспертизы, нетактичное поведение окружающих, угрозы со стороны обвиняемых и их друзей и т.д.). Все это нередко становится для потерпевших более травматичным, чем само насилие. При этом у одних несовершеннолетних развиваются депрессивные состояния различной глубины и продолжительности; у других происходит декомпенсация психического состояния или имевшейся ранее психической патологии с заострением характерологических особенностей и появлением неврозоподобных расстройств. Затяжные депрессивные состояния продолжительностью от 2 до 5 месяцев обычно наблюдаются в подростково-юношеском возрасте при наличии у потерпевших патологической “почвы” (явления минимальной мозговой дисфункции, личностных расстройств тормозимого и истероидного круга), а также у гармоничных личностей с чертами возрастной личностной незрелости, идеализированными представлениями о жизни и высокоморальными нравственными установками. Депрессивный аффект внешне проявляется не всегда, типичными являются снижение работоспособности, повышенная истощаемость, несвойственные ранее возбудимость, ранимость, плаксивость в сочетании с отгороженностью, замкнутостью, нарушения сна, сверхценные переживания, разнообразные фобии, депрессивные идеи отношения и чувство вины (“сама виновата —не могла за себя постоять”, “не надо было туда ходить”, “все знают и осуждают” и т.д.). Настроение обычно значительно снижается при дополнительных психогениях, зачастую даже не связанных с основной. При этом могут появляться суицидальные мысли и даже попытки, которые следует расценить как “истинные”, поскольку их мотивация носит депрессивный (психопатологический) характер. У лиц с органической неполноценностью головного мозга депрессивные расстройства носят дисфорическую окраску и сочетаются с усилением церебрастенических и психопатоподобных проявлений. Суицидальный риск у них, а также у преморбидно акцентуированных личностей возникает на фоне декомпенсации психического состояния в период следствия и суда. Ведущая роль в реализации аутоагрессивных тенденций принадлежит патохарактерологическим особенностям с личностной мотивацией поведения. С целью профилактики депрессивных состояний и аутоагрессивных действий большое значение имеют деликатный подход окружающих с оказанием потерпевшим моральной поддержки, своевременность и эффективность психокоррекционных мероприятий, направленных на устранение когнитивных искажений, повышение самооценки и выработку конструктивных форм копинг-поведения, а также и применение адекватной медикаментозной терапии.

Сложность и своеобразие психогенных расстройств при длительном внутрисемейном сексуальном насилии - инцесте заключаются в том, что они развиваются не после однократных массивных психических травм, а в результате пролонгированного действия своеобразной сексуальной травмы, нередко сочетающейся с другими формами жестокого и небрежного отношения со стороны кровных или некровных родственников. Механизмы действия сексуальной травмы в этих случаях зависят от ее особенностей — массивности (частота и тяжесть сексуальных действий), преобладания острого, неспецифического, шокового или хронического, неагрессивного травматизирования, которое приобретает характер “жизненной ситуации” (Гурьева В.А., 1998) и сочетается с имитацией ребенком поведения посягателя. Кроме того, неоднозначность сексуальных эксцессов определяется возрастом детей, с которого они начинают подвергаться насилию, этапом психосексуального и уровнем психического развития, а также их биологическими и индивидуально-психологическими особенностями. Несмотря на существование многих клинически неразвернутых форм, при длительном инцесте, начавшемся в раннем возрасте, у потерпевших возникают характерные психические расстройства с определенной динамикой, которые укладываются в рамки своеобразных психогенных и патохарактерологических развитий личности. В основе психогенных развитий лежит дистресс, перерастающий в депрессию с аффективным истощением, которая сопровождается формированием личностных и психосексуальных расстройств. Немаловажным обстоятельством является тот факт, что сексуальное насилие при инцесте исходит от близких людей, к которым у детей изначально существуют чувства доверия и привязанности. Первые же сексуальные эксцессы приводят к разрушению веры и появлению у них ощущения незащищенности и постоянной угрозы. Вместе с тем, малолетние дети не осознают специфическое содержание сексуальных действий и не воспринимают их как психическую травму. Поэтому на первом этапе (психогенной сенсибилизации) сексуальные эксцессы приводят к возникновению аффективных субшоковых реакций с последующими астеническими и невротическими проявлениями. С возрастом в процессе психосексуального созревания с появлением и расширением информированности в вопросах половых отношений и морально-нравственных нормах проявления сексуальной активности у них появляется осознание инцеста как общественно неприемлемой формы. Поэтому, на втором этапе (невротическом) примерно с препубертатного возраста у потерпевших формируется комплекс аффективно насыщенных сверхценных переживаний с фиксацией на них, стойкое негативное отношение к посягателю, появляются депрессивные и личностные расстройства, агрессивное аутистическое фантазирование. По клиническим характеристикам чаще наблюдаются астено-депрессивные состояния, у органически стигматизированных лиц депрессия имеет дисфорическую окраску. Преобладает невротический уровень расстройств, но могут развиваться и глубокие депрессивные состояния с рудиментарными психотическими включениями, ауто и гетероагрессивными мыслями и тенденциями. В структуре синдрома фантазирования типичны фантазии на тему избавления от источника насилия с образным представлением сцен его гибели от несчастных случаев или даже мыслями о собственном участии в его смерти. Трансформация личностных структур характеризуется нарастанием мозаичности с преобладанием сензитивной шизоидности или эксплозивности. При патохарактерологическом варианте наблюдается сочетание повседневного травматизирования с прямым культивированием родителями социально неприемлемых форм проявления сексуальной активности и имитацией ребенком существующих в семье отношений. Для него типично наличие выраженных психопатоподобных расстройств, которые сопровождаются психосексуальным дизонтогенезом в виде опережения и извращения становления сексуальности. Для таких детей характерны сексуализированное поведение и игры, в которые они вовлекают других малолетних. Подобное поведение является примером вторичной виктимизации и способствует совершению по отношению к ним повторных посягательств уже другими лицами. По мере взросления девочки с патохарактерологическим развитием личности и искаженными морально-нравственными представлениями нередко ведут беспорядочную половую жизнь, легко вовлекаются в проституцию, зачастую сами принимают участие в групповом сексуальном насилии в отношении несовершеннолетних.

Кроме психогенных расстройств, сексуальное насилие, сопровождающееся нанесением жертве телесных повреждений, может приводить к травматическим повреждениям (ЧМТ) головного мозга, которые имеют не только медицинское, но и большое судебно-психиатрическое и юридическое значение, поскольку при них у потерпевших нередко наблюдаются различной глубины нарушения сознания и последующая амнезия событий криминального периода.

Насилие, совершённое по отношению к ребёнку, в ряде случаев может привести к развитию посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР), так как события, нейтральные для взрослого, у ребёнка могут вызвать тяжёлые реакции (C. H. Kempe et al.,1962). В соответствии с критериями МКБ - 10, ПТСР возникает как отставленная и затяжная реакция на стрессовое, травмирующее событие, которое предусматривает : физическое насилие, пренебрежение и психологическое. Исследование преморбидного периода показало, что у детей , в последствие заболевших ПТСР в анамнезе достоверно чаще выявлялись разнообразные неблагоприятные психосоциальные факторы : "трудное " детство (36,5%) ; характерологические особенности родителей (20,5%); характерологические особенности ребёнка (18,8%); депривация родителей в их детстве(15,2%); низкий социо-экономический статус семьи (9%).

Ретроспективное изучение личностного преморбида пострадавших детей с ПТСР , позволило установить, что среди них удельный вес лиц с разнообразными акцентуациями характера достоверно чаще превышает аналогичный показатель в группе сравнения (соответственно 55,8% и 41,2%). При этом наиболее распространёнными акцентуациями были тормозимые (31,4%) и истероидные (26,3%) . Дальнейшее изучение ПТСР с позиций принятого в отечественной психиатрии клинико-динамического подхода позволило установить, что в своём развитии заболевание претерпевает два этапа: стадию невротических расстройств со следующими клиническими вариантами: астенодепрессивный (46,4%); тревожно-панический (36,8%) ; истерический (9,1%) ; обсессивно-фобический (7,7%). Эта стадия является первым этапом развития ПТСР, спустя 6 месяцев после перенесенного травматического события насилия и продолжается при отсутствии специализированной помощи до 2 лет. На втором этапе выделяется стадия патохарактерологических изменений личности, также с 4 клиническими вариантами: аффективно-неустойчивый (40,9%); дистимический (31,1%); соматоформный (18,5%); тревожно-фобический (9,5%) , которая развивается в среднем спустя 2 года после перенесенного травматического события, при условии неблагоприятного течения ПТСР, в частности при не проводившимся, поздно начатом или неадекватном лечении предшествовавшей стадии невротических расстройств.

Комплексная терапия последствий сексуального насилия

Основными задачами терапии на стадии невротических расстройств ПТСР стали:

1. достижение отреагирования детьми значимых для них психологических переживаний, связанных с пережитой ситуацией насилия, т.е. воздействие на "фокус" болезни;

2. уменьшение частоты и выраженности невротической симптоматики;

3. увеличение уровня адаптации.

Для выполнения этих задач нами применялся комплекс, включающий в себя психотерапию , фармакотерапию и физиотерапию.

Как оказалось, наиболее эффективной и краткосрочной, является проблемно-ориентированная психотерапия (A. Blaser, E. Heim, C. Ringer, M. Thommen, 1998), использующая интегративно - эклектический подход в подборе индивидуальных психотерапевтических методик, с учётом возрастных и личностных особенностей детей. Такой выбор был сделан на основании определяющих признаков проблемно-ориентированной терапии: ориентированность на проблему, на пациента, плюрализм методов, структурированность, а также способность потенцировать действие фармакопрепаратов и других мер воздействия.

Одна из главных целей - ориентирование ребёнка на терапевтическую среду, понимание задач и процесса терапии, формирование содружественного альянса с терапевтом в течении 10-15 терапевтических сессий. Применялись различные психотерапевтические методики в зависимости от возраста, ситуации насилия, личностных особенностей ребёнка, а также фабулы переживаний. Так, в 7-10 лет использовались сказкотерапия с активизирующими метафорами; игровая психотерапия, предусматривающая отреагирование и своеобразное дистанцирование от негативных эмоций, связанных с пережитой ситуацией насилия и гипнотерапия ( общеседативные прямые и косвенные внушения ). В 10-15 лет к вышеперечисленным методам добавлялись групповая и семейная психотерапия. Психофармакологический блок терапевтического комплекса включал в себя симптоматически обоснованное применение следующих групп препаратов : анксиолитики , антидепрессанты , ноотропы ,адаптогены, нормотимики и "мягкие" нейролептики . В физиотерапии использовались: электросон совместно с электрофорезом лекарственных веществ ( бромистый натрий ,седуксен, реланиум и др.); водные процедуры ( велериановые , йодо-бромные ,хвойно-жемчужные ванны ; подводный душ-массаж ). Лечение назначалось с учётом выделенных нами клинических вариантов стадии невротических расстройств. Задачами комплексной терапии на стадии патохарактерологических изменений личности являлись :

1. отреагирование зафиксировавшихся психотравмирующих переживаний , связанных с пережитым насилием ;

2. купирование и уменьшение выраженности психопатологических нарушений с учётом клинических вариантов этой стадии ПТСР ;

3. смягчение и нивелирование развившихся патологических изменений характера ;

4. формирование мотивационных установок на осознанный отказ от патологических форм реагирования на внешние обстоятельства как у детей ,так и у их родителей и последующие альтернативные подходы в этих обстоятельствах ;

5. реадаптация к прежним условиям жизни .

Для выполнения этих задач также использовался принцип проблемно-ориентированной психотерапии с применением различных методик ( игровой , групповой , семейной психотерапии , различные техники гипнотерапии и бихевиоральная психотерапия ) в сочетании с психофармакотерапией и физиотерапией , наиболее предпочтительной для каждого клинического варианта данной стадии ПТСР . Эффективность разработанных дифференцированных лечебных программ для детей , перенесших насилие, оценивалась на основании 3-х летнего катамнеза по динамике клинических и социальных показателей . На стадии невротических расстройств : выздоровление - стойкая редукция имевшихся расстройств ( 20,8%) ; клиническое улучшение - значительное количественное и качественное уменьшение выраженности клинических проявлений (68,3%) ;без перемен - отсутствие количественной и качественной динамики в состоянии (10,5%) .

Клиническая эффективность терапии детей с ПТСР на стадии патохарактерологических изменений личности : клиническое улучшение ( 67,5%) ; без перемен ( 32,5% ) .

Наибольший эффект терапии достигается на стадии невротических расстройств и меньший - на стадии патохарактерологических изменений личности , что указывает на необходимость выявления и лечения детей , перенесших насилие на ранних стадиях развития заболевания .

Специфика бесед о (предполагаемом) сексуальном насилии над детьми.

Во время беседы с жертвами сексуального деликта необходимо учитывать многие факторы: уровень развития ребенка, тяжесть сексуального насилия и информацию, уже полученную в ходе беседы с родителями. При сборе информации у потерпевшего относительно сексуального посягательства необходимо соблюдать этически-нравственные аспекты данной процедуры, применяя индивидуальный подход в каждом конкретном случае. Данную проблему рассматривали Т.А.Смирнова, М.С.Литвинцева, И.В.Литвиненко (1995), которые указывали, что процедуры, которым подвергается ребенок во время судебного разбирательства (допросы, очные ставки, медицинские освидетельствования и т.п.) оказывают на ребенка дополнительное психотравмирующее воздействие, т.к. постоянно напоминают о случившемся. В некоторых регионах Канады и США осуществление сбора информации о сексуальном деликте у потерпевших передано специальным службам, хорошо обученным проведению беседы с детьми, подвергшимися сексуальному насилию. В суде, когда приходится неоднократно повторять рассказ потерпевшего, используются кассеты аудио- и видеозаписи (Draucker C.B.,1992).

В Израиле юридически допустимо, чтобы вместо детей на суде свидетельствовали адвокаты, что ограждает ребенка от неблагоприятного влияния судебной процедуры на его эмоциональное состояние. В противоположность этому, в юридической системе США криминальные процедуры не допускают подобных действий (Асанова Н.К.,1997). Чаще всего дети сами не рассказывают о домогательствах, насилии или о попытке насилия. Нередко они стыдятся того, что с ними произошло, чувствуют себя виноватыми и/или бояться, что их обвинят, опасаются последствий откровенного разговора с другими (к примеру, мести насильника(ков) и того, что окружающие их осудят и обвинят). В большинстве случаев жертва не объявляет немедленно: "меня изнасиловали (попытались изнасиловать)". Часто жертвы подают вербальные и невербальные сигналы, которые могут послужить поводом к тому, чтобы социальный работник, воспитатель расспросил ребенка о возможном отрицательном опыте в сексуальной области. Рассказы о сексуальном насилии вызывают сильные эмоции: испуг, поскольку не ожидаешь, что такое могло произойти именно с этим ребенком, чувство вины, так как думаешь о том, что надо было раньше начать действовать, злость и ярость по отношению к насильнику и/или жертве, чувство бессилия и растерянность. В некоторых случаях подобные эмоции приводят к тому, что рассказанному не верят ("жертва сочиняет") или умаляют значение услышанного ("все не так страшно"). Другая возможная реакция на услышанное - попытаться немедленно все уладить ("это должно немедленно прекратиться", "я должна придумать выход из создавшегося положения"). Эмоции будут еще более сложными в случае, если ребенок из группы рассказывает, что его изнасиловал ребенок из приюта. При этом степень сочувствия (или антипатии) или лояльность по отношению к жертве или к насильнику будут играть важную роль. Очень важно осознавать, какие эмоции вызывает подобная ситуация. Нельзя переносить свои чувства на жертву. Скажите ребенку, что услышанное вас напугало или сбило с толку и что он поступил правильно, поделившись с вами. Ниже следуют несколько моментов, которым нужно уделить внимание, разговаривая с детьми о сексуальном насилии или о возникших подозрениях. Располагающая к беседе поза, не вызывающая чувства угрозы, и контакт глазами. Занимаясь с детьми, о которых возникло подозрение, что их изнасиловали, очень важно не производить на них угрожающее впечатление. Чувство безопасности можно увеличить, сев за высокий стол (под углом в 90°), таким образом ребенок будет иметь возможность смотреть соцработнику в глаза и отводить их по мере надобности. Оказывая ребенку помощь, важно не только вступить с ним в контакт, но и одновременно держать установленную им дистанцию. К примеру, надо дозировать физический контакт: в большинстве случаев не рекомендуется класть руку на плечо жертвы во время беседы, как бы сильно не было ваше желание утешить ребенка. Конкретное описание произошедшего своими словами. Для того чтобы узнать, что именно произошло, нужно помочь ребенку рассказать об этом своими словами. Ребенку трудно говорить о том, что он испытал, например, потому, что он чувствует и свою ответственность за случившееся и/или ему трудно рассказывать об ужасных событиях. Однако очень важно поговорить об этих событиях. Если что-то неясно, попросите объяснить. Например, задавая подобные вопросы: "Ты можешь об этом поподробнее рассказать?", "Можешь привести пример?". Если ребенок не сразу отвечает, держите паузу.

Примечания:

1. Задавайте вопросы не только о нежелательных сексуальных действиях, которым ребенок подвергся (прикосновения), но и о том, что ему пришлось делать самому.

2. Задавайте вопросы не. только о негативном сексуальном опыте, но и о позитивном или нейтральном опыте; упомяните, что прикосновения могут быть сбивающими с толку или странными, или сначала приятными, а позднее неприятными.

3. Во время первого разговора не расспрашивайте обо всех сексуальных подробностях, но спросите о том, когда это началось, сколько раз случалось, кто в этом участвует и т. д.

4. Расспросите о других случаях: после того как ребенок рассказал об одном случае/насильнике, может оказаться, что происходили случаи и с другими насильниками.

5. Убедите ребенка в том, что верите услышанному от него (не сомневаетесь в его рассказе).

Вопросы "закрытые", "открытые", "многовариантные". Для того чтобы дать возможность ребенку самому рассказать о случившемся и не влиять на его рассказ, додумывая за него, задавайте ему, когда возможно, "открытые" вопросы (Как... ? Что... ? Когда... ? Где... ?). Используя "открытые" вопросы, можно получить сначала общее представление, а затем узнать подробности. Часто можно задать "открытый" вопрос типа: "А дальше что произошло?" или "А до этого что произошло?".

Используя "многовариантные" вопросы, беседующий как бы предлагает ребенку выбрать ответ из нескольких вариантов. Часто возможность такового выбора стимулирует дальнейший рассказ ребенка.

На "закрытый" вопрос можно ответить только "да" или "нет". Иногда ребенку слишком трудно отвечать на "открытые" вопросы. Можно при этом предложить ребенку вопросы, на которые он может ответить "да" или "нет". Иногда "закрытый" вопрос помогает немного продвинуть разговор; ответив на него, ребенок рассказывает дальше и дает ответы (на более общие и специфические) "открытые" вопросы.

Примечания:

1. Задаваемые вопросы не должны быть слишком расплывчатыми, типа "Ты когда-нибудь подвергался чему-нибудь неприятному?".

2. Не задавайте наводящие вопросы, касающиеся предполагаемого насильника, до тех пор, пока этот вопрос не проясниться, к примеру "Герман когда-нибудь тебя... ?"

3. Не задавайте наводящие вопросы, касающиеся предполагаемых чувств, к примеру, "Возникали у тебя когда-нибудь ужасные/тошнотворные переживания на почве секса?".

4. Не задавайте вопросы, начинающиеся с "почему", типа "А почему он лег в твою кровать?", помня о чувстве вины, которое может возникнуть у ребенка.

5. Задавайте вопросы как в настоящем, так и в прошедшем времени.

6. Когда нужно, используйте такие понятия, как "облапывать", "приставать", "заставить заняться сексом", "насильные прикосновения и секс" и "изнасиловать".

7. Можно использовать рисунки, картинки или кукол для прояснения произошедшего.

8. Если ребенок не может ответить на "открытые" вопросы, предложите задавать ему вопросы, на которые он может отвечать "да", кивая головой, или "нет", качая головой.

Используйте описание различных ситуаций, в рамках которых ребенок мог подвергаться сексуальному насилию. Если возникло подозрение, что ребенка подвергли сексуальному насилию, а ребенок не (сразу) рассказывает, в чем дело, можно задавать ему вопросы о предполагаемом сексуальном опыте, используя различные ситуации.

Примеры использования ситуаций:

Ежедневный туалет ребенка: спросите, как проходит подготовка ко сну и сон, принятие ванны/душа, посещение туалета.

Ласки и прочие прикосновения: расспросите ребенка о приятных (хороших), противных (неприятных) или сомнительных (странных) ласках/прикосновениях. Страх и боль: расспросите ребенка о том, когда он боится и/или испытывает боль (Ты когда-нибудь боишься? Чего? Когда? Кого?).

Имена: _расспросите ребенка о том, как его называют дома и в школе (ласкательные имена, клички) (Какие? Кто? Когда? Как ты сам к этому относишься?). Тайны: расспросите ребенка о приятных сюрпризах (подарок, сюрприз) и неприятных тайнах (тебя избили и не велели никому об этом говорить).

Представления о теле и частях тела: расспросите ребенка о том, как называются различные части тела, при этом можно использовать рисунки (не ограничивайтесь изображением только половых органов), спросите, прикасается ли к ним кто-нибудь против воли ребенка. Сексуальное просвещение: спросите, слышал ли ребенок что-нибудь о сексе и от кого. (От кого? Как это проходило?) Менструация: спросите, начались ли у нее месячные и как она к этому относится. Влюбленность, ухаживание и сексуальность: спросите о друзьях и подружках, влюбленности, поцелуях, "первом разе", сексе (приятно/неприятно), как воспринимается это окружающими и т. д.

Можно использовать в беседах с ребенком следующие вопросы по вышесказанному:

"Тебя кто-нибудь трогает против твоей воли?" "Тебя кто-нибудь трогает так, что тебе от этого становится неприятно? А раньше такое случалось? Приходится тебе против воли прикасаться к кому-нибудь? А раньше такое случалось?" "Тебя когда-нибудь заставляли заниматься вещами сексуального характера?" Обобщение и отражение чувств.

Обобщая время от времени то, что рассказал ребенок, можно проверить, правильно ли понят его рассказ. Если ребенок проявляет эмоции, можно "отразить " его чувства, назвав данное чувство, и спросить ребенка, правильно ли это. Но не рассказывайте ребенку о том, как он должен себя чувствовать. А что почти всегда можно сказать ребенку? - Что вам очень больно за него по поводу случившегося; что вы рады, что ребенок набрался мужества и рассказал о случившемся ("молодец!").

Попробуйте ограничить высказывания оценочного или осуждающего характера и помните, что ребенок испытывает чувство соучастия в произошедшем (скажите, что он не виноват) и может испытывать чувство лояльности по отношению к насильнику (не осуждайте насильника, но скажите, что сексуальное насилие отвратительно, что оно никому непозволительно).

Некоторые жертвы, рассказывая о произошедшем, не проявляют никаких эмоций.

Дальнейшие шаги.

Заблуждение, часто встречающееся при разговорах с жертвами насилия, -желание как можно быстрее помочь и все устроить. Поэтому, проводя разговоры с жертвами насилия, нужно руководствоваться следующим: скажите ребенку, что вы хотите ему помочь, но не торопитесь придумывать решения (от вас не ожидают готовых "рецептов");

обговорите с ним различные возможности, предложите посоветоваться со знающими людьми и (может быть) попросить у них помощи;

не обещайте никому не рассказывать об услышанном, но заверьте ребенка в том, что вы сначала согласуете с ним свои действия и всегда будете его поддерживать. При обнаружении случая сексуального насилия, важно уделить внимание следующему: помощи и поддержке жертве насилия, гарантии безопасности различным причастным лицам, прекращению обстоятельств, при которых происходит сексуальное насилие, обеспечению поддержки привлеченным к делу специалистам, созданию хорошо продуманного плана действий по постановке в известность о случившемся различных причастных лиц. Поскольку после обнаружения случая сексуального насилия складывается довольно сложная ситуация, рекомендуется использовать поэтапный план, включающий в себя вышеназванные и другие пункты. Составляя поэтапный план после обнаружения случая сексуального насилия, учреждение фиксирует на бумаге договоренности и руководство к действиям. Среди всего прочего подобный план включает в себя: кто за что отвечает;

на что нужно обратить внимание, разговаривая с жертвой (например, возможность заявить о случившемся в милицию, медицинское обследование); то, каким образом вести разговоры с насильником (зависит от того, поставлена ли милиция в известность о случившемся) и каким образом принимать меры;

то, каким образом ставят (не ставят) в известность о произошедшем других детей из группы/приюта; как вести себя с причастными лицами, не находящимися в группе/приюте или (если такая необходимость возникнет) с представителями прессы.

Применение психологического дебрифинга.

Дебрифинг — метод работы с групповой психической травмой (Бадхен, 2001; Ромек и др., 2004). Это форма кризисной интервенции, особо организованная и четко структурироваанная работа в группах с людьми, совместно пережившими катастрофу или трагическое событие.

Цель дебрифинга — снизить тяжесть психологических последствий после пережитого стресса. Общая цель группового обсуждения — минимизация психологических страданий. Для достижения этой цели решаются следующие задачи:

• «проработка» впечатлений, реакций и чувств;

• когнитивная организация переживаемого опыта посредством понимания структуры и смысла происшедших событий, реакций на них;

• уменьшение индивидуального и группового напряжения;

• уменьшение ощущения уникальности и ненормальности собственных реакций. Эта задача разрешается при помощи группового обсуждения чувств; • мобилизация внутренних и внешних групповых ресурсов, усиление групповой поддержки, солидарности и понимания;

• подготовка к переживанию тех симптомов или реакций, которые могут возникнуть в ближайшем будущем;

• определение средств дальнейшей помощи в случае необходимости.

Условия проведения дебрифинга:

* Любое место (в идеале - удобное, доступное и изолированное помещение, с отключенными мобильными телефонами);

* Участники располагаются вокруг стола (считается, что это лучше, чем традиционная модель групповой терапии, когда стулья расположены по кругу с пустым пространством посередине, поскольку пустота усиливает тревогу и может восприниматься как угроза);

* Оптимальное количество участников в группе от 10 до 15 человек;

* Проводится дебрифинг под руководством двух подготовленных специалистов.

* Не допускается присутствие посторонних лиц, не имеющих непосредствено отношения к событию.

* Время сессии четко обозначается вначале и составляет 2 – 2,5 часа без перерыва (ограничение вводится по той причине, что за это время происходит очень интенсивная переработка опыта с задействованием достаточно сильных эмоций).

Требования к руководителю дебрифинга:

должен быть знаком с групповой работой,

с проблемами, связанными с тревогой, травмой и утратой,

быть уверенным в себе, эмоционально уравновешенным, умеющим управлять собственными эмоциями несмотря на интенсивные эмоциональные проявления у членов группы.

Три части и семь фаз дебрифинга:

часть I — проработка основных чувств участников и измерение интенсивности стресса;

часть II — детальное обсуждение симптомов и обеспечение чувства защищенности и поддержки;

часть III — мобилизация ресурсов, обеспечение информацией и формирование планов на будущее. Семь фаз дебрифинга: вводная фаза; фаза описания фактов; фаза описания мыслей; фаза описания переживаний; фаза описания симптомов; фаза завершения; фаза реадаптации.

1. ВВОДНАЯ ФАЗА

Ведущий группы представляет себя команду дебрифинга и поясняет цели и задачи встречи, определяет правила дебрифинга.

2. ФАЗА ФАКТОВ

На этой фазе каждый человек кратко описывает, что произошло с ним во время инцидента он увидел событие какова была последовательность произошедшего. Здесь возможны перекрестные вопросы участников друг другу, помогающие прояснить и сформировать объективную истину произошедшего. Это дает возможность восстановить ощущение ориентации, что способствует упорядочиванию мыслей и чувств. Это одна из главных задач дебрифинга — дать людям возможность более объективно увидеть ситуацию, что блокирует фантазии и спекуляции, подогревающие тревогу.

3. ФАЗА МЫСЛЕЙ

На фазе мыслей дебрифинг фокусируется на процессах принятия решения и мышления.

4. ФАЗА ПЕРЕЖИВАНИЙ

Обычно это самая длительная фаза дебрифинга. Предыдущие фазы актуализировали переживания, которые достаточно сильны и могут быть разрушительны для человека. Задача этого этапа: создать такие условия, при которых участники могли бы вспомнить и выразить сильные чувства в условиях поддержки группы — и в то же время поддержать других участников, которые также испытывают сильные страдания.

5. ФАЗА СИМПТОМОВ

Во время фазы симптомов некоторые реакции обсуждаются детальнее. Участники описывают симптомы (эмоциональные, когнитивные и физические), которые они пережили на месте действия, когда инцидент завершился, когда они возвратились домой, в течение последующих дней и в настоящее время.

6. ФАЗА ЗАВЕРШЕНИЯ

В этой фазе один из ведущих должен попытаться обобщить реакции участников. Это лучше предпринять тому члену команды, кто записывает и осуществляет диагностику реакций участников, а затем пытается нормализовать состояние группы.

7. ФАЗА РЕАДАПТАЦИИ

В этой фазе обсуждается и планируется будущее, намечаются стратегии преодоления, особенно в терминах семейной и групповой поддержки. Вопросы профилактики сексуальных злоупотреблений в отношении детей.

Медико-психологический аспект первичной профилактики предусматривает предупреждение, своевременное выявление и лечение психических расстройств как у взрослых, так и у детей и подростков (профилактика перинатальной патологии, ранняя диагностика и коррекция психологических девиаций, нарушений психического и психосексуального развития, психопатоподобных расстройств и девиантного поведения, которые могут иметь виктимное значение). Адекватная лекарственная терапия бредовых, аффективных и психопатоподобных нарушений, особенно сопровождающихся расстройством влечений, наряду с рациональной психотерапией может способствовать улучшению социальной адаптации, нормализации поведения и уменьшению риска для лиц с психическими расстройствами оказаться жертвами агрессивных преступлений.

Вторичная профилактика заключается в оказании медико-психологической помощи жертвам насилия с целью купирования имеющихся у них психических расстройств, возникших в результате преступлений, предупреждения суицидальных тенденция и вторичной виктимизации, которая особенно часто наблюдается у лиц подросткового возраста, где существует миф о “доступности” жертв изнасилований и они нередко подвергаются им повторно. В таких случаях важное значение приобретает оказание юридической помощи потерпевшим, которую они могут получить как в правоохранительных органах, так и в центрах для лиц, потерпевших от жестокости и насилия, где оказывается медико-психологическая помощь.

К примеру, в Мемфисе существует центр по изучению жертв сексуального насилия, где работает специально подготовленный персонал (психиатры, психологи, юристы, социальные работники). Основной целью центра является помощь жертве насилия при возникновении посттравматических стрессовых расстройств (ПТРС), адаптация и реабилитация их в последующем. В центре подготавливаются и отрабатываются программы для оказания квалифицированной помощи, составляются опросники для изучения жертв сексуального насилия, а также разрабатываются обучающие программы, помогающие детям, подвергшимся сексуальному насилию, правильно вести себя во время судебного разбирательства. Данные программы обсуждаются с жертвами насилия как в дошкольных учреждениях, так и в школах, а также в домашних условиях. Обучающие программы направлены на предотвращение поведенческих и эмоциональных срывов у детей во время судебного разбирательства, при этом не оказывая какого-либо влияния на содержание показаний потерпевшего. Подводя итог, можно указать следующие основные направления развития профилактики сексуальных преступлений:

• создание служб социального и медицинского контроля за здоровьем семьи, выявление психических и собственно сексуальных расстройств, вплоть до организации подворовых обходов, служащих выявлению контингента, входящего в группы риска, приближение психиатрической помощи к населению, например, создание психиатрических кабинетов при поликлиниках

• создание программ по борьбе с распространением наркомании и алкоголизма

• создание учебных программ, включающих специальное сексологическое образование, основы безопасного общения, охватывающих детей и подростков, родителей, педагогов, сотрудников служб социальной защиты и милиции

• активное привлечение подростков к работе, создание служб занятости для подростков

• реабилитационная работа с лицами, привлеченными к уголовной ответственности, создание психологических и психиатрических служб при ИТК, ВТК, широкое внедрение образовательных программ, адекватное лечение лиц, которым рекомендовано амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра в рамках ст. ст. 22, 99 УК РФ

• создание специализированных сексологических лечебно-реабилитационных центров с достаточным врачебным, психологическим и педагогическим штатом (например, на базе женских консультаций, поликлиник)

• активная работа в СМИ