F30 Маниакальный эпизод
F31 Биполярное аффективное расстройство
F32 Депрессивный эпизод
F33 Рекуррентное депрессивное расстройство
F34 Устойчивые (хронические) расстройства настроения (аффективные
расстройства)
F38 Другие расстройства настроения (аффективные расстройства
F39 Расстройство настроения (аффективное расстройство) неуточненное
В системе лечебных мероприятий при терапии аффективных расстройств выделяют 3 относительно самостоятельных этапа.
Первый этап - купирующая терапия (от момента начала лечения аффективной симптоматики до установления клинической ремиссии), направленная на быстрейшее купирование острой аффективной симптоматики.
Основными терапевтическими принципами этого этапа являются гибкий, динамичный подход к проведению терапии с адекватным темпом наращивания дозировок и быстрым переходом к интенсивным методам ведения больного при отсутствии или недостаточной эффективности терапии.
Второй этап - долечивающая или стабилизирующая терапия заключается в продолжении эффективной терапии с момента достижения клинической (терапевтической) ремиссии до предполагаемого спонтанного окончания фазы. Этот этап включает в себя также долечивание резидуальной, симптоматики, борьбу с аффективной неустойчивостью, предрецидивными или ранними рецидивными расстройствами, включая их быстрое выявление и своевременное усиление терапии, длительность которой зависит от эндогенно запрограммированных характеристик течения заболевания. Проводится в амбулаторных или полустационарных условиях.
Третий этап - профилактическая терапия направлена на предотвращение развития рецидивов заболевания. Проводится в амбулаторных условиях.
Показаниями к назначению профилактической терапии являются:
- наличие не менее двух очерченных аффективных эпизодов за последние два года;
- наличие аффективных фаз субклинического уровня в долечивающем периоде после первого в жизни эпизода;
- первый эпизод тяжелый, приведший к госпитализации (наличие психотической симптоматики, при депрессии - суицидальные мысли/тенденции).
Профилактическая терапия может проводиться неопределенно долго, но не менее 1 года. Вопрос о прекращении профилактической терапии может быть решен положительно в случае, когда на протяжении пяти лет имело место полностью устойчивое состояние пациента, т.е. не наблюдалось аффективных расстройств даже субклинического уровня. При этом следует помнить, что даже на фоне полного благополучия прекращение профилактической терапии может привести к развитию фазы и дальнейшему утяжелению течения заболевания по сравнению с периодом до начала лечения. В связи с этим в случаях, когда нет объективных медицинских показаний для отмены профилактической терапии (подобные действия, возникновение сопутствующих интеркуррентных заболеваний, требующих назначения медикаментов, несовместимых с используемыми для профилактики препаратами и т.п.), тактика врача должна быть направлена на продолжение терапии неопределенно долго.
Обследования и консультации, обязательные при поступлении в стационар
- клинический анализ крови (Клинические анализы крови и мочи производятся повторно 1 раз в три - четыре недели при нормальных результатах.)
- биохимический анализ крови: общий белок; билирубин общий; (билирубин связанный; билирубин свободный; аланин-аминотрансфераза аспартат-аминотрансфераза; фосфатаза щелочная; тимоловая проба) (При наличии соответствующих условий.); протромбиновый индекс; определение сахара крови; исследование крови на РВ; исследование крови на ВИЧ;
- клинический анализ мочи (Клинические анализы крови и мочи производятся повторно 1 раз в три - четыре недели при нормальных результатах);
- ЭКГ;
- анализ мазка из зева и носа на дифтерийную палочку;
- бактериологический анализ;
- консультация терапевта;
- для пациентов женского пола - консультация гинеколога;
- консультация невролога;
- консультация окулиста.
F30 Маниакальный эпизод
F30.0 Гипомания
F30.1 Мания без психотических симптомов
F30.2 Мания с психотическими симптомами
F30.8 Другие маниакальные эпизоды
F30.9 Маниакальный эпизод неуточненный
Условия лечения
Обычно стационарное. Длительность пребывания в стационаре зависит от скорости редукции симптоматики, в среднем составляет 2 - 3 месяца. Возможно долечивание в полустационарных или амбулаторных условиях.
Необходимые обследования см. общую часть F3.
Принципы и длительность терапии
Соблюдаются все основные подходы и принципы, описанные для биполярного аффективного расстройства (см. рубрику F31). На этапе купирующей терапии препаратами первого выбора являются соли лития (карбонат, оксибутират). Лечение проводится под контролем концентрации лития в плазме крови. Доза подбирается таким образом, чтобы концентрация лития в плазме крови, определяемая утром, натощак, через 8 - 12 часов после приема последней дозы была не ниже 0,8 и не выше 1,2 ммоль/л. Оксибутират лития вводится внутримышечно, внутривенно медленно или внутривенно капельно.
Для коррекции расстройств сна - присоединение гипнотиков (таких как нитразепам, флунитразепам, темазепам и пр.).
При выраженном психомоторном возбуждении, агрессивности, наличии маниакально-бредовой симптоматики или отсутствии эффекта лития в течение первых дней терапии в схему добавляют нейролептики (преимущественно - галоперидол, при необходимости - парентерально), дозу которого по мере становления эффекта постепенно снижают до полной отмены. Возможно добавление седативных нейролептиков (см. табл.1). Их применение носит симптоматический характер, то есть в случае развития моторного возбуждения или расстройств сна. При использовании нейролептической терапии также необходимо руководствоваться правилами купирования острого психоза при шизофрении (см. рубрику F20).
При отсутствии эффекта в первый месяц терапии необходим переход к интенсивной терапии или противорезистентным мероприятиям: чередование высоких доз инцизивных нейролептиков с седативными (см. табл.1), присоединение мощных транквилизаторов (феназепам, лоразепам), карбамазепина, вальпроата натрия и др.
На втором этапе - долечивающей или стабилизирующей терапии, применение солей лития должно продолжаться вплоть до спонтанного окончания фазы, длительность которой устанавливают по предыдущим фазам (в среднем 4 - 6 месяцев). Используются карбонат лития или его пролонгированные формы (контемнол и др.). При этом доза препарата должна быть постепенно снижена; поддерживается концентрация в плазме крови 0,5 - 0,8 ммоль/л.
Вопрос о прекращении терапии литием решается в зависимости от особенностей течения заболевания и необходимости проведения профилактической терапии.
Ожидаемые результаты лечения
Купирование аффективных расстройств (см. общую часть F3).
F30.0 Гипомания
Условия лечения
Амбулаторное, полустационарное.
Принципы терапии
Соблюдаются общие принципы терапии маниакального эпизода (см. рубрику F30) и биполярного аффективного расстройства (см. рубрику F31). Нейролептики применяются в небольших дозах.
Длительность купирующего этапа лечения
Зависит от скорости редукции симптоматики и может варьировать от нескольких недель до 3-х месяцев.
Ожидаемые результаты лечения
Купирование аффективных расстройств.
F30.1 Мания без психотических симптомов
Течение средней тяжести или тяжелое.
Условия лечения
Лечение стационарное.
Принципы терапии
Соблюдаются общие принципы терапии маниакального эпизода (см. рубрику F30) и биполярного аффективного расстройства (см. рубрику F31).
Психотерапия:
- поддерживающая;
- когнитивно-бихевиоральная;
- семейное консультирование.
Длительность лечения см. F30.
Ожидаемые результаты лечения
Купирование аффективных расстройств (см. общую часть F3).
F30.2 Мания с психотическими симптомами
Условия лечения:
Лечение стационарное.
Принципы терапии
Соблюдаются общие принципы терапии маниакального эпизода (см. рубрику F30) и биполярного аффективного расстройства (см. рубрику F31).
Дополнительной целью купирующего этапа терапии является одновременное воздействие как на маниакальную, так и на психотическую (галлюцинаторно-бредовую) симптоматику. В отличие от купирования мании без психотических симптомов, в данном случае сочетанная терапия литием с нейролептиками (галоперидол и др.) должна проводиться с первых дней лечения. В зависимости от темпа редукции симптоматики дозы нейролептика постепенно снижают в течение последующих 2 - 3 недель терапии, вплоть до полной отмены.
Психотерапия:
- семейное консультирование.
Длительность лечения см. F30.
Ожидаемые результаты лечения
Купирование аффективных расстройств.
F30.8 Другие маниакальные эпизоды
F30.9 Маниакальный эпизод неуточненный
Соблюдаются общие правила лечения маниакального эпизода (F30).
Ожидаемые результаты лечения
Купирование аффективных расстройств (см. общую часть F3).
F31 Биполярное аффективное расстройство
F31.0 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод гипомании
F31.1 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании без
психотических симптомов
F31.2х Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании с
психотическими симптомами
F31.3х Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или
умеренной депрессии
F31.4 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой
депрессии без психотических симптомов
F31.5х Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой
депрессии с психотическими симптомами
F31.6 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод смешанного
характера
F31.7 Биполярное аффективное расстройство, текущая ремиссии
F31.8 Другие биполярные аффективные расстройства
F31.9 Биполярное аффективное расстройство неуточненное
Соблюдаются все основные подходы и принципы, описанные для аффективных расстройств (F3).
Учитывая риск инверсии фазы, для ее предотвращения уже на этапе купирующей терапии в схему включают препараты нормотимического действия, которые сохраняются и на втором этапе терапии.
Длительность долечивающей или стабилизирующей терапии зависит от характеристик течения заболевания, определяется длительностью предшествующих фаз и составляет в среднем 4 - 6 месяцев.
Для проведения профилактической терапии применяются препараты нормотимического действия. Их дозы подбираются таким образом, чтобы достигался максимальный терапевтический эффект при минимальной выраженности побочных действий.
При классическом альтернирующем течении профилактическую терапию следует начинать с применения солей лития. В случае применения карбоната лития лечение начинают с 1 - 2 таблеток в день. Еженедельно, определяя концентрацию лития в плазме крови и повышая дозу на 1 таблетку в неделю, доводят концентрацию до 0,6 - 0,8 ммоль/л. Обычно средняя доза варьирует от 0,6 до 1,2 г в сутки. После подбора адекватной профилактической дозы концентрация лития в плазме крови должна определяться достаточно регулярно: сначала не реже 1 раза в 2 месяца, в последующем - 1 раз в 4 - 6 месяцев. При изменении дозы концентрацию вновь необходимо проверить через неделю. Применение суточных пролонгов карбоната лития (контемнол и др.) облегчает проведение длительной профилактической терапии.
При отсутствии результата, недостаточной эффективности через год от начала терапии или невозможности ее проведения в режиме адекватных дозировок из-за возникающих побочных явлений или сопутствующих соматических заболеваний можно перейти к монотерапии антиконвульсантами (карбамазепин, соли вальпроевой кислоты) или использовать комбинированную терапию нормотимиками.
Лечение карбамазепином начинают с минимальных доз (100 - 200 мг/сут), с последующим постепенным увеличением дозы (на 100 - 200 мг 1 раз в 2 - 3 дня в зависимости от переносимости препарата). При появлении побочных действий (атаксия, диплопия, повышенная седация, дизартрия, тошнота) доза уменьшается до предыдущей - максимально переносимой, которая сохраняется для проведения дальнейшей терапии. При отсутствии побочных эффектов в период наращивания дозировок средней терапевтической считается доза - 600 мг/сут. На этапе подбора дозировок следует учитывать, что спустя 2 - 3 недели от начала терапии происходит аутоиндукция печеночных ферментов, снижение концентрации препарата в крови, в связи с чем возможно увеличение дозы еще на 200 - 400 мг/сут.
Вальпроат натрия назначается в минимальных дозах (150 - 300 мг) с последующим наращиванием дозы на 300 мг 1 раз в 2 - 3 дня. Эффективная профилактическая доза варьирует в пределах 600 - 1200 мг/сут.
Для комбинированной терапии используют средние терапевтические дозы. При проведении комбинированной терапии нормотимиками сочетание карбамазепина и вальпроата натрия не используется из-за их интеркуррентного взаимодействия на уровне печеночных ферментов.
При быстрых циклах (более 4 аффективных эпизодов в год) профилактическую терапию рекомендуется начинать сразу с антиконвульсантов. При отсутствии эффекта нормотимиков (моно- или комбинированной терапии) для обрыва быстроциклического течения возможно проведение электросудорожной терапии (ЭСТ) с последующей терапией нормотимиками.
Особое внимание при проведении длительной профилактической терапии нормотимическими препаратами следует обращать на соматическое состояние пациента.
Психотерапия:
- когнитивно-бихевиоральная;
- интерперсональная;
- поддерживающая;
- семейное консультирование.
F31.0 Биполярное аффективное расстройство,
текущий эпизод гипомании
Условия лечения:
Лечение в амбулаторных условиях или полустационарное.
Принципы терапии
Соблюдаются общие принципы терапии биполярного аффективного расстройства (см. рубрику F31) и правила купирования гипомании (F30.0).
Длительность лечения см. F30.0.
Ожидаемые результаты лечения см. общую часть F3.
F31.1 Биполярное аффективное расстройство, текущий
эпизод мании без психотических симптомов
Условия лечения:
Лечение стационарное.
Принципы терапии
Соблюдаются общие принципы терапии биполярного аффективного расстройства (см. рубрику F31) и правила купирования мании без психотических симптомов (F30.1).
Длительность лечения см. F30.0.
Требования к результатам лечения см. общую часть F3.
F31.2х Биполярное аффективное расстройство, текущий
эпизод мании с психотическими симптомами
Условия лечения:
Лечение стационарное.
Принципы терапии
Соблюдаются общие принципы терапии биполярного аффективного расстройства (см. рубрику F31) и правила купирования мании с психотическими симптомами (F30.2).
Длительность лечения см. F30.
Требования к результатам лечения см. общую часть F3.
F31.3х Биполярное аффективное расстройство, текущий
эпизод легкой или умеренной депрессии
Условия лечения:
Стационарное - при наличии суицидальных тенденций, затруднениях в выборе терапии. В остальных случаях полустационарное или абмулаторное.
Принципы терапии
Соблюдаются общие принципы терапии биполярного аффективного расстройства (см. рубрику F31), общие правила терапии легкого или умеренного депрессивного эпизода (см. рубрику F32.0 и 32.1).
Дополнительной целью купирующего этапа терапии является предотвращение инверсии фазы. В связи с этим, на ранних этапах терапии в схему должен быть введен препарат нормотимического действия. Дополнительным условием выбора антидепрессанта является отсутствие или менее выраженная способность вызывать инверсию аффекта. Риск развития инверсии аффекта является максимальным при применении трициклических антидепрессантов (особенно со стимулирующим компонентом действия) и снижается при использовании антидепрессантов другой химической структуры.
Длительность лечения
Проведение этапа стабилизирующей терапии ограничивается 2 - 3 месяцами.
Для профилактической терапии антидепрессанты не применяются, предпочтение отдается солям лития и другим нормотимическим препаратам.
Ожидаемые результаты лечения см. общую часть F3.
F31.4 Биполярное аффективное расстройство, текущий
эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов
Условия лечения:
Лечение стационарное.
Принципы терапии
Соблюдаются общие принципы терапии биполярного аффективного расстройства (см. рубрику F31) и терапии тяжелого депрессивного эпизода без психотических симптомов (см. рубрику F32.2).
Дополнительной целью купирующего этапа терапии является предотвращение инверсии фазы. В связи с этим, на ранних этапах терапии в схему должен быть введен препарат нормотимического действия. Дополнительным условием выбора антидепрессанта является отсутствие или менее выраженная способность вызывать инверсию аффекта (см. рубрику F31.3х).
Психотерапия: см. общие принципы F31.
Длительность лечения
Проведение этапа стабилизирующей терапии ограничивается 2 - 3 месяцами.
Для профилактической терапии антидепрессанты не применяются, предпочтение отдается солям лития и другим нормотимическим препаратам.
Ожидаемые результаты лечения см. общую часть F3.
F31.5х Биполярное аффективное расстройство, текущий
эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами
Принципы терапии:
Соблюдаются общие принципы терапии биполярного аффективного расстройства (см. рубрику F31) и терапии депрессивного эпизода тяжелой депрессии с психотическими симптомами (см. рубрику F32.3х).
Дополнительной целью купирующего этапа терапии является предотвращение инверсии фазы. В связи с этим, на ранних этапах терапии в схему должен быть введен препарат нормотимического действия. Дополнительным условием выбора антидепрессанта является отсутствие или менее выраженная способность вызывать инверсию аффекта (см. рубрику F31.3х).
Психотерапия: см. F31.
Длительность лечения
Проведение этапа стабилизирующей терапии ограничивается 2 - 3 месяцами.
Для профилактической терапии антидепрессанты не применяются предпочтение отдается солям лития и другим нормотимическим препаратам.
Ожидаемые результаты лечения см. общую часть F3.
F31.6 Биполярное аффективное расстройство, текущий
эпизод смешанного характера
Условия лечения:
Стационарное - при значительной глубине аффективных расстройств, суицидальных тенденциях. В остальных случаях - полустационарное или амбулаторное.
Принципы терапии
Соблюдаются общие принципы терапии биполярного аффективного расстройства (см. рубрику F31) и смешанного аффективного эпизода (F38.00).
Длительность лечения
Зависимость от скорости редукции симптоматики и в среднем составляет 1 - 2 месяца.
Ожидаемые результаты лечения см. общую часть F3.
F31.7 Биполярное аффективное расстройство, текущая ремиссия
При наличии показаний возможно проведение профилактической терапии (см. рубрику F31).
F31.8 Другие биполярные аффективные расстройства
F31.9 Биполярное аффективное расстройство неуточненное
Соблюдаются общие правила терапии биполярного аффективного расстройства (F31).
F32 Депрессивный эпизод
F32.0х Депрессивный эпизод легкой степени
F32.1х Депрессивный эпизод средней степени
F32.2 Депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов
F32.3х Депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами
F32.8 Другие депрессивные эпизоды
F32.9 Депрессивный эпизод неуточненный
Соблюдаются общие принципы, описанные для аффективных расстройств (см. рубрику F3).
Первый этап - купирующая терапия направлена на быстрейшее купирование острой депрессивной симптоматики.
Основой терапевтических мероприятий является применение антидепрессантов.
Выбор антидепрессанта должен проводится с учетом:
1. Спектра его психотропной активности (табл.7) и выявления преобладающей симптоматики (тревожной или адинамической) в структуре депрессии:
- преобладание тревоги и ажитации - антидепрессанты-седатики;
- преобладание адинамической симптоматики - антидепрессанты стимулирующего действия; по мере редукции адинамической симптоматики возможна актуализация тревоги, требующая дополнительного назначения транквилизаторов;
- сосуществование тревоги и заторможенности - антидепрессанты сбалансированного действия или антидепрессанты в сочетании с транквилизаторами.
2. Соматического состояния пациента и противопоказаний к применению препарата.
3. Сопутствующей медикаментозной терапии, назначенной в связи с наличием хронических соматических заболеваний, и возможных нежелательных лекарственных взаимодействий препаратов.
Темп наращивания дозировок при применении классических антидепрессантов должен быть максимально быстрым для достижения индивидуальной терапевтически эффективной дозы. Средние терапевтические дозы основных антидепрессантов приведены в табл.6.
Для коррекции расстройств сна назначаются гипнотики. Антидепрессанты подбирают таким образом, чтобы наибольшая из дневных дозировок препарата с седативным действием приходилась на вечерние часы. При стойких нарушениях сна может быть применен тразодон как антидепрессант со снотворным действием, не вызывающий привыкания. Для купирования тревожного раптуса или ажитации применяют внутримышечное введение транквилизаторов с мощным анксиолитическим действием (диазепам, феназепам, лоразепам и т.п.). В случае их неэффективности возможно кратковременное назначение седативных нейролептиков (см. табл.1). При наличии соматически и органически измененной почвы целесообразна терапия антидепрессантами с минимальными побочными эффектами (СИОЗС, ОИМАО, тианептин, гептрал и др.) в сочетании с церебропротекторами, вазовегетотропными средствами и т.п.
При отсутствии или недостаточной эффективности проводимой терапии и "затягивании" депрессивной симптоматики для предотвращения формирования резистентности необходим своевременный переход к интенсивным методам лечения, включающим в себя парентеральное введение препаратов, применение метода одномоментных отмен и др. При отсутствии эффекта или невозможности проведения интенсивной терапии в режиме адекватных дозировок антидепрессантов в связи с развитием выраженных побочных действий необходимо перейти к применению препарата другой химической структуры и/или обладающего иным механизмом действия. В случае отсутствия эффекта трех курсов интенсивной терапии необходимо перейти к специальным противорезистентным мероприятиям. К ним относятся такие методы, как:
- применение сочетанной терапии:
СИОЗС или ингибитор МАО + карбонат лития;
то же + L-триптофан;
то же + карбамазепин;
миансерин + трициклический антидепрессант или ингибитор МАО или СИОЗС;
- немедикаментозные:
депривация сна (полная или частичная);
фототерапия (лечение ярким белым светом);
плазмаферез;
нормобарическая гипоксия;
лазеротерапия;
рефлексотерапия;
разгрузочно-диетическая терапия и др.
В случае отсутствия эффекта одного или двух противорезистентных методов рекомендуется провести курс электросудорожной терапии (ЭСТ). При тяжелой депрессии с высоким риском суицида проведение ЭСТ возможно на более ранних этапах лечения.
Длительность лечения
Длительность этапа купирующей терапии может составлять от 6 до 12 недель (для достижения полного терапевтического контроля за состоянием обычно требуется около 9 недель).
Второй этап - долечивающая или стабилизирующая терапия.
В случае применения гетероциклических антидепрессантов и ингибиторов МАО производят постепенное (1 раз в три дня) снижение их дозы под контролем психического состояния с доведением ее до уровня вполовину меньшей по сравнению с терапевтической. При условии стабильности состояния (отсутствие аффективных колебаний субклинического уровня) в последние два месяца терапии доза постепенно снижается до полной отмены препарата.
Стандартные терапевтические дозы СИОЗС, применявшиеся на первом этапе терапии, сохраняются неизменными на протяжении всего этапа стабилизирующей терапии и, при условии стабильности состояния пациента (отсутствие аффективных колебаний субклинического уровня), препарат отменяется в течение недели с двух-трех этапным снижением дозировки. Если на первом этапе терапии, ввиду неэффективности средней терапевтической стандартной дозы, применялись максимальные дозы препарата, то в начале долечивающего периода они должны быть снижены до средней терапевтической, и дальнейшее лечение проводится как указано выше.
Психотерапия:
- поддерживающая;
- когнитивная;
- когнитивно-бихевиоральная;
- краткосрочная динамическая;
- интерперсональная;
- семейная;
- семейное консультирование.
Длительность лечения
Длительность этапа стабилизирующей терапии зависит от полярности течения аффективных расстройств (см. рубрики F31 и F33).
Ожидаемые результаты лечения см. общую часть F3.
F32.0х Депрессивный эпизод легкой степени
Условия лечения:
Лечение амбулаторное или в дневном стационаре.
Принципы терапии
Соблюдаются все основные терапевтические подходы и принципы, описанные для аффективных расстройств (F3) и депрессивного эпизода (F32).
Наряду с соблюдением общих для депрессивного расстройства принципов выбора антидепрессанта, следует учитывать, что пациенты с легким депрессивным эпизодом более чувствительны к появлению побочных действий препарата, развитие которых может усугублять депрессивную симптоматику.
Оставляя первенство за антидепрессантами как средством выбора, следует учитывать, что при лечении легкого депрессивного эпизода могут быть эффективны и транквилизаторы (напр. альпразолам) в сочетании с психотерапевтическими методами.
При выборе препарата, наряду с учетом спектра его психотропной активности, предпочтение отдается средствам, вызывающим наименьшее число побочных эффектов, - селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС) и обратимым ингибиторам моноаминооксидазы (ОИМАО) (табл.6). Из антидепрессантов гетероциклической структуры меньшей по сравнению с другими препаратами этой группы выраженностью антихолинергических побочных явлений обладают пипофезин, тианептин, миансерин.
Длительность лечения
Зависит от скорости редукции симптоматики и, в целом, не выходит за рамки, указанные в рубрике F32.
Ожидаемые результаты лечения см. общую часть F3.
F32.1х Депрессивный эпизод средней степени
Условия лечения
Лечение амбулаторное, полустационарное или в стационаре.
Их выбор определяется особенностями депрессии и социальными условиями пациента. Учитывая высокий риск резкого изменения состояния для одиноких больных, проживающих отдельно от родственников, лечение предпочтительнее проводить в условиях стационара или полустационара. При наличии суицидальных мыслей - лечение стационарное.
Принципы терапии
Соблюдаются все основные терапевтические подходы и принципы описанные для аффективных расстройств (F3) и депрессивного эпизода (F32).
На первом этапе применяются преимущественно таблетированные формы препаратов. При отсутствии положительной динамики состояния терапевтические мероприятия аналогичны указанным для тяжелого депрессивного эпизода без психотических симптомов (F32.2).
Длительность лечения см. F32.
Ожидаемые результаты лечения см. общую часть F3.
F32.2 Депрессивный эпизод тяжелой степени
без психотических симптомов
Условия лечения
Лечение стационарное.
Принципы терапии
Соблюдаются все основные терапевтические подходы и принципы, описанные для аффективных расстройств (F3) и депрессивного эпизода (F32).
Для максимально быстрого достижения эффекта необходимо преимущественное использование внутримышечного и/или внутривенно-капельного способа введения антидепрессантов.
Длительность лечения см. F32.
Ожидаемые результаты лечения см. общую часть F3.
F32.3х Депрессивный эпизод тяжелой степени
с психотическими симптомами
Условия лечения
Стационарное.
Принципы терапии
Соблюдаются все основные терапевтические подходы и принципы, описанные для рекуррентного депрессивного расстройства (см. F33).
Терапевтическая тактика направлена на быстрейшее достижение обрыва психоза.
С первых дней назначают преимущественно "большие" антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин и т.п.) с антибредовыми нейролептиками внутримышечно и/или внутривенно капельно. В случае хорошей переносимости дозы препаратов быстро доводят до максимальных. При преобладании в статусе тревоги, страха, растерянности, выраженной психомоторной ажитации в схему терапии включают седативные нейролептики (см. табл.1). Применение нейролептиков должно соответствовать принципам, описанным при купировании острых психозов у больных шизофренией (см. рубрику F20). После купирования остроты состояния переходят к таблетированным формам препаратов.
Психотерапия:
- когнитивно-бихевиоральная;
- семейное консультирование.
Длительность лечения см. F32 и F20.
Ожидаемые результаты лечения см. общую часть F3.
F32.8 Другие депрессивные эпизоды
F32.9 Депрессивный эпизод неуточненный
Соблюдаются все основные терапевтические подходы и принципы, описанные для аффективных расстройств (F3) и депрессивного эпизода (F32).
F33 Рекуррентное депрессивное расстройство
F33.0х Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой
степени
F33.1х Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней
степени
F33.2 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой
степени без психотических симптомов
F33.3 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой
степени с психотическими симптомами
F33.4 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущее состояние
ремиссии
F33.8 Другие рекуррентные депрессивные расстройства
F33.9 Рекуррентное депрессивное расстройство неуточненное
Принципы терапии
Соблюдаются все основные подходы и принципы, описанные для аффективных расстройств настроения (F3).
Быстрейшее купирование депрессивной симптоматики на первом этапе терапии важно не только с точки зрения уменьшения страданий больного, но и для предотвращения суицида.
Конкретный выбор препаратов, дозы и длительность терапии зависят от особенностей клинической картины депрессии и динамики состояния (см. рубрику F32).
На этапе долечивающей или стабилизирующей терапии продолжается лечение эффективным антидепрессантом. Длительность тимоаналептической терапии определяется по длительности предшествующих фаз и должна превышать ее не менее, чем вдвое. Средняя продолжительность долечивающего этапа составляет 5 - 9 месяцев.
Для проведения профилактической терапии применяются препараты нормотимического действия (преимущественно карбамазепин) или антидепрессанты. Методика применения нормотимиков аналогична описанной при биполярном аффективном расстройстве (см. рубрику F31). Из антидепрессантов предпочтение должно отдаваться СИОЗС и другим антидепрессантам нового поколения, учитывая незначительную выраженность при их применении нежелательных побочных действий. В случае применения трициклических антидепрессантов их дозы должны быть минимально возможными. СИОЗС применяются в стандартных терапевтических дозах на протяжении всего этапа профилактической терапии (см. табл.6).
Психотерапия:
- поддерживающая;
- когнитивная;
- когнитивно-бихевиоральная;
- интерперсональная;
- семейная;
- групповые формы.
Длительность лечения
Длительность купирующего этапа лечения см. F32.
Ожидаемые результаты лечения см. общую часть F3
F33.0х Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий
эпизод легкой степени
Условия лечения
Лечение амбулаторное, полустационарное.
Принципы терапии
Соблюдаются общие принципы лечения рекуррентного депрессивного расстройства (F33) и депрессивного эпизода легкой степени (F32.0).
Длительность лечения см. F32.
Ожидаемые результаты лечения см. общую часть F3.
F33.1х Рекуррентное депрессивное расстройство,
текущий эпизод средней степени
Условия лечения
Лечение амбулаторное, полустационарное.
Принципы терапии
Соблюдаются общие принципы лечения рекуррентного депрессивного расстройства (F33) и депрессивного эпизода умеренной тяжести (F32.1х).
Длительность лечения см. F32.
Ожидаемые результаты лечения см. общую часть F3.
F33.2 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий
эпизод тяжелой степени без психотических симптомов
Условия лечения
Лечение стационарное.
Принципы терапии
Соблюдаются общие принципы лечения рекуррентного депрессивного расстройства (F33) и тяжелого депрессивного эпизода без психотических симптомов (F32.2).
Длительность лечения см. F32.
Ожидаемые результаты лечения см. общую часть F3.
F33.3 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий
эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами
Условия лечения
Лечение стационарное.
Принципы терапии
Соблюдаются общие принципы лечения рекуррентного депрессивного расстройства (F33) и тяжелого депрессивного эпизода с психотическими симптомами (F32.3).
Длительность лечения см. F32 и F20.
Ожидаемые результаты лечения см. общую часть F3.
F33.4 Рекуррентное депрессивное расстройство,
текущее состояние ремиссии
Возможно проведение профилактической терапии, как описано для рекуррентного депрессивного расстройства (см. рубрику F33).
F33.8 Другие рекуррентные депрессивные расстройства
F33.9 Рекуррентное депрессивное расстройство неуточненное
Соблюдаются принципы терапии рекуррентного депрессивного расстройства (F33).
F34 Устойчивые (хронические) расстройства
настроения (аффективные расстройства)
Соблюдаются общие принципы терапии аффективных расстройств настроения (F3).
F34.0 Циклотимия
Условия лечения
Лечение в амбулаторных или полустационарных условиях.
Принципы терапии
Соблюдаются общие принципы лечения биполярного аффективного расстройства (см. F31).
С целью купирования аффективной симптоматики и профилактики повторных эпизодов назначаются препараты нормотимического действия на срок не менее одного года. Лечение проводится в соответствии с общими принципами профилактического этапа терапии биполярного аффективного расстройства (см. F31). Соблюдаются общие принципы терапии легкого депрессивного расстройства и гипомании (см. F32.0 и F30.0).
Психотерапия:
- когнитивно-бихевиоральная;
- семейное консультирование.
Длительность лечения см. F31.3 и F31.0.
Ожидаемые результаты лечения см. общую часть F3.
F34.1 Дистимия
Условия лечения
Лечение амбулаторное, при наличии депрессивного эпизода - в полустационаре или стационаре.
Принципы терапии
Соблюдаются все основные терапевтические подходы и принципы, описанные для рекуррентного депрессивного расстройства (см. F33). Наряду с соблюдением общих для депрессивного расстройства принципов выбора антидепрессанта, следует учитывать часто выявляющуюся вегетативную неустойчивость и крайнюю чувствительность к проявлению побочного действия психотропных средств. Вместе в тем, обычно требуется длительный (несколько месяцев) прием антидепрессантов.
При выборе препарата, наряду с учетом спектра его психотропной активности, предпочтение отдается средствам, вызывающим наименьшее число побочных эффектов СИОЗС, ОИМАО (см. табл.6). Трициклические и тетрациклические антидепрессанты применяют преимущественно в малых и средних терапевтических дозах. Темп их наращивания должен быть более медленным, чем у больных депрессией, и определяется переносимостью терапии. Выбор препарата аналогичен описанному для легкого депрессивного эпизода (см. F32.0). При наличии органически измененной почвы возможно длительное применение карбамазепина в невысоких дозах (100 - 400 мг/сут), а также повторные курсы нейрометаболической терапии (см. раздел F0).
Учитывая частую связь развития дистимии с психотравмирующей ситуацией, следует учитывать особую важность проведения психотерапевтических методов лечения. В ряде случаев психофармакотерапия служит предпосылкой для последующего или одновременного проведения психотерапии.
Длительность курса терапии составляет не менее 5 - 8 недель. При положительном эффекте применение антидепрессанта может быть продолжено в течение 6 - 12 месяцев.
При неэффективности первого курса терапии производится смена антидепрессанта (лучше выбрать препарат другой химической структуры и другого механизма действия).
В случае отсутствия эффекта повторного курса переходят к последовательному проведению специальных противорезистентных мероприятий (см. F32).
При редукции дистимических расстройств проводят профилактическую терапию антидепрессантами, как это описано для рекуррентного депрессивного расстройства (F33).
При усилении депрессивной симптоматики терапию интенсифицируют и проводят в соответствии с общими принципами лечения депрессивного эпизода (F32).
Психотерапия:
- когнитивно-бихевиоральная;
- интерперсональная;
- семейная;
- поддерживающая;
- краткосрочная психодинамическая;
- групповая, в т.ч. психодрама, гештальттерапия и др.
Требования к результатам лечения см. общую часть F3.
F38 Другие расстройства настроения (аффективные расстройства)
F38.1х Другие рекуррентные расстройства настроения (аффективные
расстройства)
F38.8 Другие уточненные расстройства настроения (аффективные
расстройства)
F38.00 Смешанный аффективный эпизод
Условия лечения
Лечение в зависимости от тяжести состояния - амбулаторное, полустационарное и стационарное.
Принципы терапии
Лечение проводится препаратами нормотимического действия. При отсутствии эффекта монотерапии возможно сочетание лития с карбамазепином или вальпроатом натрия. При наличии феномена "быстрой цикличности" предпочтение отдается антиконвульсантам. Для купирования преобладающей маниакальной или депрессивной симптоматики в схему терапии дополнительно включаются антидепрессанты или нейролептики, дозы которых должны быть постепенно снижены вплоть до полной отмены сразу после купирования основной аффективной симптоматики.
Долечивающая терапия проводится эффективным на первом этапе терапии препаратом нормотимического действия. Длительность этапа долечивающей терапии должна превышать длительность самого эпизода по крайней мере в два раза. При отсутствии в этот период аффективных колебаний субклинического уровня дозы препарата постепенно снижаются до полной отмены.
Психотерапия: см. F34.
Длительность лечения см. F31.6.
Ожидаемые результаты лечения см. общую часть F3.
F38.1х Другие рекуррентные расстройства настроения
(аффективные расстройства)
F38.10 Рекуррентное кратковременное депрессивное
расстройство
Условия лечения
Лечение амбулаторное, полустационарное или стационарное (определяются тяжестью возникающих депрессивных эпизодов).
Принципы терапии
Для обрыва частого рецидивирования депрессивных состояний уже на первом этапе терапии используется подход, аналогичный используемому на профилактическом этапе. Применяются препараты нормотимического действия, преимущественно антиконвульсанты, или антидепрессанты с хорошей переносимостью, назначаемые на срок не менее 1 года (см. рубрику F33). При необходимости для купирования депрессивных эпизодов умеренной и тяжелой степени или при отсутствии эффекта нормотимиков в схему включаются антидепрессанты, и лечение проводится аналогично принципам терапии депрессивного эпизода (F32).
Ожидаемые результаты лечения см. общую часть F3.
F38.8 Другие уточненные расстройства настроения
(аффективные расстройства)
Наряду с терапевтическими мероприятиями в отношении основного заболевания, являющегося причиной депрессивного состояния, могут использоваться антидепрессанты. Преимущественно применяются СИОЗС.
F39 Расстройство настроения (аффективное
расстройство) неуточненное
Соблюдаются общие принципы терапии аффективных расстройств (см. рубрику F3).
F30-F39 Расстройства настроения (аффективные
расстройства) у детей
Психотические формы практически не встречаются у детей до 10 лет. Наблюдаются аффективные расстройства в виде эпизодов, рекуррентное депрессивное расстройство или биполярное аффективное расстройство в виде фаз, разделенных светлыми промежутками (более характерно для детей до 10-летнего возраста), континуальным чередованием биполярных фаз или затяжной депрессией (более свойственно подросткам) и др.
Депрессивное расстройство в детско-подростковом возрасте представляет собой достаточно длительное состояние (1 - 5 мес.), на фоне которого выступают короткие эпизоды психомоторного возбуждения, связанного со страхом, тревогой или дисфорией, и соматоалгические кризы, имеющие пароксизмальный характер и сопровождающиеся витальным страхом. Кратковременные (1 - 14 дней) и затяжные депрессии (более 1 года) встречаются редко. Особенностями эндогенной депрессии в детском возрасте являются: массивность соматоалгических и поведенческих расстройств, маскирующих собственно аффективную симптоматику; многоплановость оттенков депрессивного аффекта с преобладанием тревоги, страха или дисфории при малой дифференцированности тоскливого настроения; направленность фабулы депрессивных сверхценных и бредовых переживаний вовне; наличие обратимых регрессивных расстройств; сглаженность суточного ритма аффекта; сочетание с рудиментарной симптоматикой других регистров и личностной защитной реакцией; высокая частота реактивной провокации и чувствительность симптоматики к внешним воздействиям; фрагментарность, изменчивость характера и степени выраженности расстройств. Возрастная динамика депрессивного синдрома заключается в переходе от преобладающих в младенчестве соматовегетативных и псевдорегрессивных расстройств к преимущественно неврозоподобным в младшем дошкольном возрасте с присоединением соматоалгических и рудиментарных бредовых в старшем дошкольном возрасте, их нарастании в сочетании с массивными идеаторными и абулическими расстройствами в младшем школьном возрасте и в проявлении отчетливых депрессивных идей, поведенческих и характерных пубертатных нарушений в препубертате и пубертате.
Гипоманиакальные фазы возникают преимущественно после более или менее длительного монополярного депрессивного течения и отличаются простотой и гармоничностью аффективного синдрома, отсутствием или крайней рудиментарностью расстройств неаффективного регистра, а также значительно меньшей подверженностью, чем депрессии, влиянию меняющейся ситуации. Возрастная динамика гипоманиакальных фаз заключается в постепенной редукции витального аффекта и потускнении соматовегетативных нарушений, особенно ярких в дошкольном возрасте, появлении идеаторного компонента в младшем школьном возрасте, оживлении и постепенном нарастании выраженности влечений и дисфорического или дурашливого оттенка настроения в препубертате и пубертате. Мании психотического уровня в детстве относительно редки, сопровождаются идеями переоценки собственной личности вплоть до маниакальных идей величия, бредом и галлюцинациями воображения, кататоническими расстройствами.
Условия лечения
Амбулаторное
При нерезко выраженных депрессивных расстройствах, корригируемом поведении дома и в детских учреждениях, отсутствии социальной учебной дезадаптации, отказе родителей от стационирования.
Стационарное лечение - при выраженных аффектах тоски, тревоги или страха, агрессивности, суицидальных тенденциях, социальной и школьной дезадаптации, резистентности психопатологических расстройств к лечению (при условии согласия родителей), неблагоприятных социально-бытовых условиях.
Необходимые обследования и консультации специалистов по стандартному перечню (см. F90). Стационирование в детское отделение производится при наличии анализов кала на дизентерию, кишечную группу; мазка из зева и носа на дифтерийную палочку; справки участкового педиатра о проделанных прививках; справки педиатра детского учреждения об отсутствии контактов по детским инфекциям; справки санэпидстанции об отсутствии контактов по инфекционным заболеваниям по дому. При необходимости экстренного стационирования и при отсутствии перечисленных анализов и справок ребенок направляется в изолятор.
Принципы терапии
Подбор оптимальной дозы антидепрессанта в детском возрасте осуществляется с учетом двух условий: с одной стороны, одна должна быть достаточной для максимально быстрого купирования депрессивной симптоматики и предотвращения лекарственной резистентности; с другой стороны - исключающей возможность возникновения тяжелых побочных явлений и осложнений терапии. Ограничение выбора антидепрессанта обусловлено также рядом возрастных особенностей депрессивного синдрома и тенденциями течения заболевания в целом, к которым относятся: высокий удельный вес смешанного аффекта, быстрота смены полярных фаз, лабильность, изменчивость аффекта, многократная смена его оттенков на протяжении одного приступа. Легкость перехода к маниакальному состоянию или возбуждению с углублением депрессивного аффекта (раптоидные состояния, тревожная ажитация, ипохондрические кризы, истероформные и дисфорические пароксизмальные состояния) заставляют с большой осторожностью относиться к назначению антидепрессантов стимулирующего действия и психостимуляторов. Круг препаратов выбора для лечения детской депрессии ограничен и, по существу, включает лишь амитриптилин, пипофезин, кломипрамин, мапротилин.
Полиморфизм клинической картины, включающей наряду с депрессивной симптоматикой рудиментарные персекуторные идеи, фрагментарные галлюцинаторные расстройства, признаки процессуального нарушения мышления, неврозоподобные и поведенческие расстройства, диктует необходимость комбинированного лечения с дополнением антидепрессивной терапии нейролептиками фенотиазинового ряда (трифлуопезарин, перфеназин) и анксиолитического действия (клозапин, перициазин), транквилизаторами и ноотропами.
При тоскливых, тревожных и боязливых депрессиях: амитриптилин или пипофезин в сочетании с хлордиазепоксидом. При выраженном психомоторном беспокойстве - комбинация амитриптилина с тиоридазином или феназепамом, иногда в сочетании с трифлуоперазином и корректорами. При тревожно-депрессивных, депрессивно-бредовых и депрессивно-параноидных приступах назначается клозапин в небольших дозах с постепенным последующим их повышением.
У детей в возрасте 9 - 15 лет для купирования тяжелых тревожных, боязливых, тоскливых и дисфорических депрессий, при затяжных депрессиях с мучительными навязчивыми и дереализационно-деперсонализационными расстройствами используется внутривенное капельное введение 0,5% раствора алимемазина или 1% раствора амитриптилина, разведенных в 400 мл 0,9% раствора хлористого натрия. При боязливых, тревожных и тоскливых депрессиях, сопровождающихся психомоторным беспокойством, - внутривенное капельное введение раствора диазепама. Больным с явлениями интоксикации при острых шизоаффективных психозах или вследствие осложнений нейролептической терапии назначается внутривенное капельное введение 0,9% раствора хлористого натрия или 5% раствора глюкозы с 5 мл 20% раствором пирацетама. С учетом тяжести соматического состояния в капельницу добавляется 0,5 мл 0,6% раствора коргликона, 50 ЕД кокарбоксилазы или витамин С. Для достижения форсированного диуреза в конце процедуры струйно вводится лазикс (1 мл 1% раствора). При депрессиях со снижением психического тонуса, потерей аппетита и гастралгиями внутривенно капельно вводится 5% раствор сульпирида, разведенный физиологическим раствором или 5% раствором глюкозы.
При лечении дисфорических и unlust-депрессий, сопровождающихся поведенческими расстройствами и выраженными истероформными реакциями: большие дозы антидепрессантов седативного или сбалансированного действия в сочетании с тиоридазином, алимемазином или феназепамом. При тяжелых формах психопатоподобного поведения допускается введение минимальных доз перициазина.
При адинамической депрессии: пипофезин, пирацетам в сочетании с тиоридазином.
При соматизированных депрессиях лечение проводится высокими дозами седативных антидепрессантов в сочетании с транквилизаторами, алимемазином или тиоридазином. При "демаскировании" депрессии необходимо усиливать антидепрессивную терапию, оставляя стабильными дозы транквилизаторов и нейролептиков; при редукции депрессивной симптоматики и неизменности соматоалгического компонента возникает необходимость в увеличении доз более эффективных нейролептиков при сохранении прежней антидепрессивной терапии.
Слезливые депрессии: небольшие дозы пипофезина, иногда в сочетании с транквилизаторами.
Для лечения ступидных депрессий показаны антидепрессанты активирующего действия.
При затяжных депрессивных состояниях в случае отсутствия терапевтического эффекта - метод одномоментной отмены психотропных препаратов.
Лечение детей с психотическими маниями во всех случаях проводится в стационаре - галоперидолом в таблетках или инъекциях с корректорами и вечерним приемом левомепромазина или клозапина.
Введение карбоната лития в лечебных дозах снижает возбуждение при условии сочетания лития с вышеописанной терапией. Назначение препарата карбоната лития следует проводить при одновременном контроле концентрации лития в сыворотке крови: в начале лечения, далее - с большим интервалом (один раз в 2 недели - 1 месяц).
Терапия гипоманиакальных фаз: тиоридазин в сочетании с вечерним приемом нитразепама и феназепама. При гипоманиях с психопатоподобным поведением и выраженным патологическим фантазированием: тиоридазин, галоперидол, перициазин или клозапин, карбонат лития.
Профилактика эндогенных аффективных расстройств в детском возрасте: карбонат лития с постепенным наращиванием суточной дозы в течение 10 - 12 дней, карбамазепин.
Семейное консультирование, семейная психотерапия.
Длительность лечения
Сроки лечения в стационаре - от 2 до 12 недель (по необходимости могут быть продлены). Сроки частичной госпитализации до 12 недель.
Ожидаемые результаты лечения
Полное купирование депрессивных или маниакальных расстройств, предотвращение социальной и школьной дезадаптации, по возможности предотвращение последующих аффективных фаз.
|
На главную
На страницу для родителей
На страницу для специалистов
|
