F20 Шизофрения
F21 Шизотипическое расстройство
F22 Хронические бредовые расстройства
F23 Острые и преходящие психотические расстройства
F24 Индуцированное бредовое расстройство
F25 Шизоаффективные расстройства
F28 Другие неорганические психотические расстройства
F29 Неорганический психоз неуточненный
F20 Шизофрения
F20.0 Параноидная шизофрения
F20.1 Гебефреническая (гебефренная) шизофрения
F20.2 Кататоническая шизофрения
F20.3xx Недифференцированная шизофрения
F20.4xx Постшизофреническая депрессия
F20.5xx Остаточная шизофрения
F20.6xx Простой тип шизофрении
F20.8xx Другой тип шизофрении
F20.8xx3 Детский тип шизофрении
F20.9xx Шизофрения неуточненная
Общая характеристика лечебных мероприятий
В системе лечебных мероприятий при терапии шизофрении выделяют 4 относительно самостоятельных этапа:
- купирующая терапия;
- долечивающая или стабилизирующая терапия;
- коррекция негативной симптоматики и восстановление прежнего уровня социально-трудовой адаптации;
- профилактическая (поддерживающая) терапия.
1. Этап купирующей терапии
Купирующая антипсихотическая терапия направлена на быстрое снятие психотической симптоматики (психомоторное возбуждение, агрессивность, негативизм, галлюцинаторно-бредовые расстройства).
Условия лечения
Стационарное (в том числе недобровольная госпитализация в случаях, предусмотренных Законом о психиатрической помощи) - при выраженных психотических расстройствах и нарушениях поведения.
Полустационарное (дневной стационар) - при неразвернутом приступе, обострении процесса или при долечивании острого эпизода, когда сохраняется упорядоченное социально-приемлемое поведение.
Амбулаторное лечение проводят при невыраженной психотической симптоматике, социально-упорядоченном поведении и отсутствии угрозы для жизни больного и окружающих.
Перечень необходимых обследований
при амбулаторной терапии обязательными являются клинические анализы крови и мочи, остальные - по показаниям
- клинический анализ крови (клинический анализ крови и мочи производится повторно 1 раз в три - четыре недели при нормальных результатах)
- биохимический анализ крови:
общий белок;
билирубин общий;
билирубин связанный;
билирубин свободный;
аланин-аминотрансфераза;
аспартат-аминотрансфераза;
фосфатаза щелочная;
тимоловая проба;
протромбиновый индекс;
- определение сахара крови;
- исследование крови на РВ;
- исследование крови на ВИЧ;
- клинический анализ мочи (клинический анализ крови и мочи производится повторно 1 раз в три - четыре недели при нормальных результатах);
- ЭКГ;
- анализ мазка из зева и носа на дифтерийную палочку;
- бактериологический анализ;
- консультация терапевта;
- для пациентов женского пола - консультация гинеколога;
- консультация невролога;
- консультация окулиста.
Принципы терапии
Этап купирующей терапии начинается от момента начала приступа и заканчивается установлением клинической ремиссии, т.е. продолжается до существенной или полной редукции психоза.
При манифестации шизофрении либо при очередном обострении (приступе) шизофрении первоочередная задача сводится к купированию острой психотической симптоматики.
Лечение проводится с учетом:
- психопатологической структуры приступа (обострения), которая определяет выбор психотропных средств;
- особенностей терапевтической или спонтанной трансформации синдрома в процессе лечения, с чем может быть связана замена или присоединение других препаратов, а также замена или присоединение других методов лечения.
Терапию при отсутствии противопоказаний следует начинать с назначения типичных (традиционных) нейролептиков. Выбор конкретного препарата осуществляют с учетом спектра психотропной активности нейролептика и характера возникающих побочных эффектов, а также противопоказаний к применению и возможных лекарственных взаимодействий. Режим дозирования, средние и максимально допустимые суточные дозы и возможный путь введения конкретного нейролептика определяются характером и выраженностью имеющейся психопатологической симптоматики, соматическим состоянием и возрастом больного. Средние суточные дозы отдельных нейролептиков представлены в табл.2 Приложения в общей части .
В случае психоза, протекающего с выраженным психомоторным возбуждением, агрессивностью, враждебностью следует прибегать к назначению нейролептиков с выраженным седативным компонентом действия (хлорпромазин, левомепромазин, хлорпротиксен и др. - табл.1), в том числе парентерально.
При преобладании в структуре психоза галлюцинаторно-параноидных расстройств (явления психического автоматизма, псевдогаллюцинации, бред воздействия, преследования и др.) предпочтение следует отдать нейролептикам с выраженным антигаллюцинаторным и антибредовым действием (табл.1 Приложения в общей части).
Полиморфизм психопатологических расстройств с наличием симптоматики более глубоких регистров (кататонической, гебефренической) требует назначения нейролептиков с мощным общим антипсихотическим (инцизивным) действием, таких как тиопроперазин и пипотиазин (табл.1).
Инцизивные нейролептики отличаются более выраженной способностью вызывать побочные экстрапирамидные эффекты (ПЭПЭ). Для их купирования следует прибегать к назначению корректоров холинолитического действия (табл.4).
Чтобы правильно оценить эффективность терапии и подобрать нужную дозу, следует по возможности избегать применения нейролептических коктейлей. В случае сочетания галлюцинаторно-бредовой симптоматики с возбуждением иногда применяют два нейролептика - один с седативным и другой - с мощным антипсихотическим эффектом. Наиболее часто применяют комбинации галоперидола с левомепромазином (тизерцин), хлорпротиксеном или хлорпромазином (аминазин).
При отсутствии ургентных показаний (например, острый психоз, сильное возбуждение) дозу нейролептика обычно повышают постепенно до достижения терапевтического результата или развития выраженного побочного эффекта. Чтобы оценить переносимость препарата, перед началом лечения иногда вводят небольшую тестовую дозу, например, 25 - 50 мг хлорпромазина. При отсутствии в течение двух часов аллергических или других реакций дозу можно постепенно увеличивать.
Адекватная доза подбирается индивидуально эмпирическим путем, например, при лечении острой шизофрении доза аминазина может достигать 400 - 800 мг/сут, а галоперидола 15 - 60 мг/сут.
Психомоторное возбуждение купируется, как правило, в первые дни терапии. Устойчивый антипсихотический эффект обычно развивается через 3 - 6 недель лечения. При наличии в клинической картине выраженных циркулярных расстройств (состояние маниакального возбуждения) рекомендуется назначение солей лития или карбамазепина. С другой стороны, при наличии в структуре психоза выраженного депрессивного аффекта обоснованным будет присоединение антидепрессантов в дозах, достаточных для купирования патологически измененного аффекта; при этом следует учитывать возможность обострения других продуктивных расстройств, поэтому предпочтительно применение антидепрессантов с седативным компонентом действия. После значительной редукции или исчезновения продуктивной симптоматики можно переходить к постепенному снижению дозы и подбору амбулаторной (поддерживающей) терапии.
Длительность лечения варьирует в зависимости от сроков купирования острой (подострой) психотической симптоматики.
В стационаре при адекватной нейролептической терапии продолжительность лечения может составлять от 1 до 3 месяцев (для достижения полного терапевтического контроля за состоянием обычно требуется 3 - 4 месяца).
Сроки полустационарного лечения - 1 - 3 месяца.
Продолжительность амбулаторного лечения - 2 - 3 месяца.
Ожидаемые результаты лечения
Критерии эффективности терапии острого психоза:
- нормализация поведения, исчезновение психомоторного возбуждения;
- уменьшение выраженности (исчезновение) продуктивной психотической симптоматики;
- восстановление критики и сознания болезни.
Следует помнить, что далеко не во всех случаях острых психозов можно рассчитывать на достижение эффекта в соответствии со всеми тремя критериями. Это относится лишь к терапии острых психозов, в структуре которых наиболее полно представлены чувственно-образные бредовые и аффективные (циркулярные) проявления. Напротив, при малой представленности чувственного радикала можно рассчитывать лишь на эффект, соответствующий первым двум критериям, а при очередном обострении хронической параноидной шизофрении - лишь на первый критерий улучшения.
Действия врача, если не достигнут результат лечения
При отсутствии эффекта в течение 3 - 6 недель терапии следует проверить, действительно ли больной принимает таблетки (возможен переход к парентеральному введению), или перейти к применению другого нейролептика, отличающегося по химической структуре.
При отсутствии эффекта и возникновении побочных экстрапирамидных явлений можно руководствоваться следующим алгоритмом для купирования острых состояний у больных шизофренией (см. рис.1).
Предлагаемый алгоритм носит самый общий характер и может быть использован при терапии острых состояний в рамках шизофрении. В случае безуспешного применения психотропных препаратов, принимаемых per os, рекомендуется перейти к парентеральному введению.
При отсутствии должного эффекта от проводимой психофармакотерапии целесообразно применение других методов лечебного воздействия (методика одномоментной отмены психотропных средств, ЭСТ, инсулино-коматозная терапия). Имеет значение также проведение плазмафереза и лазеротерапии, которые комбинируют с психофармакотерапией. Выбор конкретной противорезистентной методики терапии проводят с учетом клинических особенностей состояния, а также данных о реагировании больных на тот или иной метод лечения в прошлом.
2. Этап долечивающей или стабилизирующей антипсихотической терапии
Условия лечения
Этап долечивающей терапии проводится в амбулаторных и полустационарных условиях.
Принципы терапии
Продолжение приема эффективного нейролептика. Подавление резидуальной продуктивной симптоматики, постепенное ослабление седативного влияния и увеличение стимулирующих воздействий нейролептиков, а также борьба с предрецидивными или ранними рецидивными расстройствами, включая их быстрое выявление и своевременное усиление антипсихотической терапии. Обычная схема предполагает уменьшение дозы после установления стойкой клинической ремиссии.
При развитии постпсихотической депрессии необходимо присоединение антидепрессантов; в части случаев достаточным является переход к дезингибирующим нейролептикам (табл.1).
Рекомендуется проведение социально-реабилитационных мероприятий, а также групповой психосоциальной работы и включение в трудовые процессы.
Длительность лечения
Широко варьирует и составляет от 3 до 9 месяцев.
Ожидаемые результаты лечения
Подавление резидуальной продуктивной симптоматики.
3. Этап коррекции негативной симптоматики, восстановления прежнего уровня психологической, социальной и трудовой адаптации
Условия лечения
Амбулаторное.
Принципы терапии
Применение препаратов с дезингибирующей и антиаутистической активностью - активирующие или атипичные нейролептики - табл.1, 2 Приложения в общей части, и создание оптимального лекарственного режима для проведения психотерапии, налаживания интерперсональных связей и социально-трудовой реабилитации.
————————————————————————————————————————————————————————————————
| Схема лечения острых психозов при шизофрении |
| типичный нейролептик |
|————————————————————————————————————————————————————————————————|
| | | | |
—————— —————————————— —————————————— ———————— ————
|Эффект||Частичный | |Отсутствие | |Отсутст-| |ПЭПЭ|
—————— |эффект | |эффекта | |вие | ————
|(через 2 нед.)| |(через 1 нед.)| |ПЭПЭ | |
—————————————— —————————————— ———————— |
| | |
—————————————— —————————————— ————————
———|Повысить дозу | ———|Повысить дозу | ———————————|Снизить |
| —————————————— | —————————————— | |дозу |
| | | | | ————————
—————— —————————————— —————— —————————————— —————— ——————————————
|Эффект||Отсутствие ||Эффект||Отсутствие | |Эффект||Отсутствие |
—————— |эффекта | —————— |эффекта | —————— |эффекта |
—————————————— —————————————— ——————————————
| | |
——————————————— —————————————— ——————————————
|Назначение ати-| |Назначение | |Назначение |
|пичного нейро- | |нейролептика | |нейролептика |
|лептика или не-| |другого хими- | |другого хими- |
|йролептика дру-| ———|ческого класса| —————|ческого класса|
|гого химическо-| | —————————————— | ——————————————
——|го класса | | | | |
| ——————————————— | | | |
—————— —————————————— —————— —————————————— —————— ——————————————
|Эффект||Отсутствие ||Эффект||Отсутствие | |Эффект||Отсутствие |
—————— |эффекта | —————— |эффекта | —————— |эффекта |
—————————————— —————————————— ——————————————
| | |
—————————————— —————————————— ——————————————
|Противорезис- | |Атипичный | |Добавление ко-|
|тентные меро- | ———|нейролептик | —————|рректоров хо- |
|приятия | | —————————————— | |линолитиков |
—————————————— | | | ——————————————
—————— —————————————— —————— ——————————————
|Эффект||Отсутствие | |Эффект||Отсутствие |
—————— |эффекта | —————— |эффекта |
—————————————— ——————————————
| |
—————————————— ——————————————
|Противорезис- | |Назначение |
|тентные меро- | —————|атипичного |
|приятия | | |нейролептика |
—————————————— | ——————————————
| |
—————— ——————————————
|Эффект||Отсутствие |
—————— |эффекта |
——————————————
|
——————————————
|Назначение бе-|
|нзодиазепино- |
|вого транкви- |
|лизатора |
——————————————
Рис. 1.
Применение дезингибирующих нейролептиков всегда таит в себе опасность экзацербации продуктивной симптоматики, что требует тщательного динамического наблюдения за состоянием больного и известного балансирования различными нейролептиками. Во многих случаях рецидива удается избежать при применении пролонгированных форм препаратов (табл. 3).
Длительность лечения
Фармакологическая коррекция дефицитарных проявлений происходит крайне постепенно и требует проведения длительной (от 6 до 12 месяцев) терапии.
Ожидаемые результаты лечения
Сглаживание негативной симптоматики. Улучшение психологической, социальной и трудовой адаптации.
4. Этап профилактической (поддерживающей) антипсихотической терапии
Условия лечения
Амбулаторное.
Принципы терапии
Известно, что у 40 - 60% больных шизофренией с рецидивирующим течением при прекращении терапии обострение психоза развивается в течение первых 6 месяцев. У больных хронической шизофренией риск развития рецидива при применении плацебо составляет 10% в месяц, а при применении нейролептиков - 1%.
Лечение направлено на предотвращение развития новых приступов и замедление темпа прогредиентности заболевания, а также поддержание оптимального уровня социального функционирования больного. С этой целью применяют те нейролептики, с помощью которых было достигнуто купирование приступа (обострения), но в сниженных дозах; преимущество имеют атипичные и пролонгированные нейролептики (табл.1 и табл.3 Приложения в общей части); при частых приступах (со значительной представленностью аффективных расстройств в их структуре) проводят профилактическую терапию солями лития или карбамазепином.
Поддерживающая противорецидивная терапия больных шизофренией может проводиться по двум основным методикам:
1) непрерывная терапия, когда больной принимает препарат постоянно;
2) прерывистая терапия, когда препараты применяются при продромальных явлениях, либо при появлении острой психотической симптоматики.
Вопрос о предпочтительности того или иного варианта решается индивидуально.
Непрерывная терапия является более надежной, но при ее использовании (особенно при применении традиционных нейролептиков) повышается риск развития побочных эффектов на отдаленных этапах в виде поздней дискинезии.
Прерывистая терапия является более щадящей в смысле отдаленного риска развития поздней дискинезии, но не всегда обеспечивает надежную профилактику очередного приступа. В целом можно считать, что чем более непрерывным является течение шизофрении, тем более целесообразно проведение непрерывной нейролептической терапии. При формах, протекающих с отчетливой приступообразностью, можно применять прерывистую терапию, хотя во всех случаях предвидеть развитие очередного рецидива не представляется возможным.
Основными показаниями к проведению профилактической антипсихотической терапии являются приступообразные и непрерывные формы шизофрении, и прежде всего - параноидная (возможно также в полустационаре или в амбулаторных условиях).
Лечение нейролептиками-пролонгами нередко начинают в стационаре сразу после купирования острой психотической симптоматики. На фоне приема таблеток внутримышечно делают инъекцию препарата в минимальной дозе. При этом, если больной ранее получал корректоры, их не отменяют. В случае хорошей переносимости (отсутствия выраженных побочных эффектов в первую неделю лечения) дозу пролонга постепенно увеличивают, а таблетки отменяют.
После стабилизации психического состояния дозу нейролептика можно постепенно понижать двумя способами: либо уменьшая разовую дозу, либо увеличивая интервалы между инъекциями.
Средние дозы, способ и интервал введения пролонгированных нейролептиков приведены в таблице 3 Приложения в общей части.
Длительность лечения
Профилактическая терапия проводится неопределенно долго, но не менее 1 - 2 лет.
Вопрос о продолжительности сроков проведения противорецидивной терапии решается индивидуально.
При этом следует учитывать:
- степень влияния на частоту и выраженность повторных приступов (обострений);
- степень отрицательного влияния психотической симптоматики на социально-трудовую адаптацию;
- выраженность и характер побочных эффектов;
- возможность вовлечения больного в социо-реабилитационные программы.
Ожидаемые результаты лечения
Поддержание оптимального функционального уровня у больного с помощью минимально эффективной дозы для предупреждения рецидива.
Социально-трудовая реабилитация и психотерапия больных шизофренией должна подключаться к биологической терапии уже на ранних этапах течения заболевания и продолжаться по мере его развития, в том числе на отдаленных этапах течения болезни, в соответствии с этапами реабилитации психически больных.
1 этап направлен на предотвращение формирования психического дефекта, явлений госпитализма, "сползания больного к изоляции" и его инвалидизации, проводится в условиях стационара и полустационара одновременно с применением биологических методов терапии. Подключаются различные виды психо-социального вмешательства (социотерапия, индивидуальная и групповая психотерапия, трудотерапия в условиях ЛТМ, стимуляция социальной активности, навыков повседневной жизни, культтерапия).
2 этап направлен на приспособление больного на том или ином уровне к условиям жизни в обществе, к трудовой деятельности во внебольничных условиях. Осуществляется в амбулаторных условиях. На этом этапе биологическая терапия отходит на второй план. Преобладают различные виды психосоциального воздействия со стимуляцией социальной активности больных. Осуществляется эмоциональная (группы поддержки), способствующая самоутверждению, и инструментальная (организационная, методическая) поддержка. При утрате профессии, инвалидизации - профессиональное обучение и переобучение больных, помощь в трудоустройстве. Проводится психообразовательная работа с больными и их ближайшим окружением.
3 этап направлен на более полное восстановление индивидуальной и общественной ценности пациента, восстановление отношений с окружающей средой. Осуществляется только во внебольничных условиях. Различные виды психосоциального воздействия на этом этапе приобретают решающее значение на микросоциальном уровне и направлены на работу с ближайшим социальным окружением, включая семью, в том числе с применением психообразовательного подхода, активизацию естественной сети социальной поддержки, а также ее замещение, осуществляемое путем создания искусственной социотерапевтической среды - общежития для лиц, утративших социальные связи; вовлечение пациентов в групповые формы деятельности, например, в группы самопомощи, психосоциальные клубы. Трудовая реабилитация проводится в зависимости от тяжести заболевания и его длительности как в условиях лечебно-производственных предприятий, так и специализированных цехов обычного производства.
Психотерапия (проводится после выхода из острого состояния):
- групповая поддерживающая психотерапия, направленная на создание и сохранение социальной сети;
- тренинг социальных навыков;
- семейная психотерапия с акцентом на создание положительного эмоционального климата в семье.
F20.0 Параноидная шизофрения
Тип течения:
F20.00х Непрерывный
F20.01х Эпизодический с нарастающим дефектом
Условия лечения
Стационарное - при выраженной продуктивной психотической симптоматике, нарушающей социально-трудовую адаптацию больного; а также при проведении, угрожающем жизни больного или окружающих его лиц.
Дневной стационар - при достаточно выраженной продуктивной симптоматике, но не нарушающей адаптацию больного в социальной среде и при отсутствии угрозы для жизни больного или окружающих его лиц.
Амбулаторное - при редуцированной продуктивной психотической симптоматике, относительной социальной адаптации, при поведении, не угрожающем жизни больного или окружающих его лиц.
Перечень необходимых обследований см. раздел F20.
Принципы терапии
Нейролептики с выраженным действием на бред и галлюцинации (табл.1) (галоперидол, трифлуоперазин, пипотиазин, зуклопентиксол).
При непрерывном или близком к непрерывному течению особенно показана длительная поддерживающая терапия дюрантными нейролептиками (табл.3).
Длительность лечения см. раздел F20.
Ожидаемые результаты лечения
Купирование острых проявлений и редукция или дезактуализация галлюцинаторно-бредовой симптоматики, нормализация поведения больного.
F20.1 Гебефреническая (гебефренная) шизофрения
Тип течения:
F20.10х Непрерывный
F20.11х Эпизодический с нарастающим дефектом
Условия лечения
Стационарное (условия те же, что и для F20.00х)
Амбулаторное (условия те же, что и для F20.00х)
Перечень необходимых обследований см. раздел F20.
Принципы терапии
Неблагоприятное течение, полиморфизм и тяжесть клинической картины требуют назначения нейролептиков с мощным общим антипсихотическим действием (табл.1) с достижением нередко среднего или высокого уровня доз, а продолжение терапии в амбулаторных условиях целесообразно с применением пролонгов (табл.3). Быстрое нарастание негативной симптоматики обусловливает использование атипичных нейролептиков (табл.1, 2).
Длительность лечения см. раздел F20.
Ожидаемые результаты лечения
Нормализация поведения больного, редукция симптоматики.
F20.2 Кататоническая шизофрения
Тип течения:
F20.20х Непрерывный
F20.21х Эпизодический с нарастающим дефектом
F20.23х Эпизодический ремиттирующий
Условия лечения
Стационарное (условия те же, что и для F20.00х).
Полустационарное (условия те же, что и для F20.00х).
Амбулаторное (условия те же, что и для F20.00х).
Перечень необходимых обследований см. раздел F20.
Принципы терапии
Нейролептики с мощным общим антипсихотическим действием либо атипичные нейролептики (табл.1, 2). В случае эпизодического ремиттирующего течения F20.23х (онейроидная кататония) можно применять нейролептики с антигаллюцинаторным и антибредовым действием (галоперидол, трифлуоперазин), а при затяжном течении приступа - провести несколько сеансов ЭСТ. При трансформации симптоматики под влиянием нейролептической терапии с выявлением депрессии - присоединение антидепрессантов.
Длительность лечения см. раздел F20.
Ожидаемые результаты лечения
Нормализация поведения больного. Для F20.21х - F20.23х - значительное или полное исчезновение продуктивной симптоматики.
F20.3xx Недифференцированная шизофрения
Тип течения:
F20.30х Непрерывный
F20.31х Эпизодический с нарастающим дефектом
F20.32х Эпизодический со стабильным дефектом
Условия лечения
Стационарное (условия те же, что и для F20.00х)
Амбулаторное (условия те же, что и для F20.00х)
Перечень необходимых обследований см. раздел F20.
Принципы терапии
Нейролептики с мощным общим антипсихотическим действием либо атипичные нейролептики (табл.1, 2).
Длительность лечения см. раздел F20.
Ожидаемые результаты лечения
Нормализация поведения больного.
F20.4xx Постшизофреническая депрессия
Условия лечения
Стационарное (тяжелые случаи постпсихотических депрессий или с суицидальными тенденциями).
Полустационарное, амбулаторное (долечивание и легкие случаи постпсихотических депрессий без суицидальных тенденций).
Перечень необходимых обследований см. раздел F20.
Принципы терапии
Целесообразно назначение антидепрессантов (дозы - табл.6, раздел F3). При неполной редукции других продуктивных расстройств во избежание обострения симптоматики предпочтение отдается антидепрессантам с седативным компонентом действия. Возможно сочетание с дезингибирующими нейролептиками. Часть случаев постшизофренической депрессии может быть обусловлена выраженными экстрапирамидными побочными эффектами. У этих больных целесообразно снижение доз нейролептиков и переход к менее мощным препаратам. Наряду с этим, следует повысить дозы корректоров (табл.4).
Психотерапия:
- поддерживающая;
- когнитивно-бихевиоральная;
- тренинг социальных навыков;
- семейное консультирование;
- семейная психотерапия.
Длительность лечения - 2 - 3 месяца.
Ожидаемые результаты лечения
Купирование депрессии при предотвращении рецидива психотической симптоматики.
F20.5xx Остаточная шизофрения
Условия лечения
Полустационарное для больных с неполной ремиссией и выраженной остаточной психотической симптоматикой.
Амбулаторное для больных с маловыраженной остаточной психотической симптоматикой.
Перечень необходимых обследований см. раздел F20.
Принципы терапии
При преобладании негативной симптоматики применяются преимущественно атипичные и дезингибирующие нейролептики (см. табл.1).
Психотерапия:
- тренинг социальных навыков;
- семейное консультирование;
- семейная психотерапия.
Длительность лечения см. раздел F20.
Ожидаемые результаты лечения
Устранение или значительная редукция резидуальной продуктивной симптоматики, коррекция негативной симптоматики.
F20.6xx Простой тип шизофрении
Тип течения:
F20.60х Непрерывный
Условия лечения
Полустационарное - для больных с нарастающей дефицитарной симптоматикой, выраженной прогредиентностью.
Амбулаторное - для больных со стабильной дефицитарной симптоматикой, маловыраженной прогредиентностью.
Перечень необходимых обследований см. раздел F20.
Принципы терапии
Нейролептики (трифлуоперазин, галоперидол и др. - в малых дозах). Часто наблюдаемые пассивность, апатико-абулические и другие негативные расстройства обусловливают применение преимущественно дезингибирующих и атипичных нейролептиков (см. выше, как для раздела F20.5хх). Возможно применение пролонгов так же, как и при F20.5хх.
Психотерапия:
- бихевиоральная;
- тренинг социальных навыков.
Длительность лечения до 2 месяцев в дневном стационаре, в амбулаторных условиях - 4 - 6 месяцев.
Ожидаемые результаты лечения
Уменьшение выраженности негативных расстройств, повышение уровня социальной адаптации больного.
F20.8xx Другой тип шизофрении
Условия лечения
Стационарное - для больных с нарастающим дефектом и угрозой для жизни больного или окружающих.
Полустационарное - для больных с нарастающей дефицитарной симптоматикой, выраженной прогредиентностью, при отсутствии угрозы для жизни больного или окружающих.
Амбулаторное - для больных без выраженной дефицитарной симптоматики и при отсутствии угрозы для жизни больного или окружающих.
Перечень необходимых обследований (см. раздел F20)
Принципы терапии
Руководствоваться общими правилами коррекции продуктивной и негативной симптоматики.
Длительность лечения (см. раздел F20).
Ожидаемые результаты лечения
Купирование психотической симптоматики, коррекция негативных расстройств, поддержание максимально возможного уровня социальной адаптации больного.
F20.8xx3 Детский тип шизофрении
Общая характеристика
Особенности шизофрении детского возраста определяются возрастными критериями и, исходя из этого, выделяют шизофрению детского возраста до 10 лет, шизофрению препубертатного и пубертатного возраста - от 10 до 17 лет. В группе шизофрении детского возраста выделяют шизофрению раннего и дошкольного возраста, а также шизофрению младшего школьного возраста.
Течение заболевания преимущественно непрерывное; приступообразно-прогредиентное (шубообразное, смешанное). В дошкольном возрасте преобладают непрерывно текущие формы, в пубертатном - приступообразные.
Степень прогредиентности процесса определяется возрастом, в котором начинается заболевание. При начале заболевания в дошкольном возрасте степень прогредиентности значительно больше, чем в школьном.
Продуктивные симптомы у детей и подростков полиморфны, реже мономорфны. Преобладают неврозоподобные и психопатоподобные расстройства, относительно реже - рудиментарные бредовые, аффективно-бредовые, галлюцинаторно-бредовые и кататонические синдромы. Преимущественными для раннего и дошкольного возраста являются соматовегетативные, двигательные и речевые расстройства. Дети мало пользуются речью, иногда возникает элективный мутизм, распад речи, эхолалии. Типичны неврозоподобные нарушения (немотивированные, аморфные, бессодержательные страхи и бредоподобные страхи). Содержание страхов часто носит фантастический вычурный характер и не связано с внешней причиной. Навязчивости в дошкольном возрасте проявляются в форме элементарных двигательных актов, тиков или рудиментарных двигательных ритуалов. Наблюдается трансформация навязчивостей в рудиментарные бредовые расстройства. В дошкольном возрасте иногда на первый план выступают явления деперсонализации в виде своеобразных игровых фантазий перевоплощения, сочетающихся с аутистическим фантазированием. В младшем школьном возрасте значительно чаще наблюдаются навязчивые страхи и опасения ипохондрического содержания, нередко также трансформирующиеся в бред. Преимущественным для этого возраста является и образное патологическое фантазирование с рудиментарными псевдогаллюцинациями.
В старшем школьном возрасте также наблюдается полиморфизм продуктивных симптомов, однако, на первых этапах заболевания нередко выступают психопатоподобные расстройства по типу болезненно утрированных черт пубертатной психики (повышенной аффективной возбудимости, реакции оппозиции, эмансипации, протеста). У школьников мужского пола психопатоподобные нарушения могут проявляться в гебоидных поступках.
Характеры для пубертатного возраста астенические и астеноподобные состояния. Навязчивые состояния у подростков крайне полиморфны по содержанию и часто сочетаются с аффективными (преимущественно депрессивными) расстройствами.
В подростковом возрасте в связи с повышением внимания к своему физическому и психическому "Я" часто формируются сенесто-ипохондрические и дисморфофобические состояния.
Ведущее место в клинической картине шизофрении у детей и подростков занимают негативные симптомы. У всех больных в той или иной мере (в зависимости от возраста и степени прогредиентности заболевания) отчетливо выражены снижение психической активности, эмоциональное оскудение, неадекватность поведения. У детей раннего возраста наиболее часто выявляется аутизм, которому могут предшествовать соматовегетативные, двигательные расстройства, регресс ранее приобретенных навыков, расстройства речи. В подростковом возрасте отмечается быстрое снижение психической активности, побуждений к деятельности и учебе, снижение интереса к играм, пассивность, отгороженность от сверстников.
Условия лечения
С учетом сомато-физиологических особенностей детского возраста и незрелости иммунной системы целесообразно впервые начинать терапию нейролептическими препаратами в стационарных условиях. Госпитализация в зависимости от тяжести психического состояния и согласия родителей и опекунов до 14 - 15-летнего возраста ребенка. Недобровольное стационирование (соответствие состояния пациента статье 29 Закона по психиатрии) по достижении 15-летнего возраста больного.
Амбулаторно проводится поддерживающая терапия.
Перечень необходимых обследований
- клинический анализ крови (1 раз в 10 дней, далее по показаниям);
- определение биохимических показателей крови (белок, билирубин, сахар плазмы, тимоловая проба) - 1 раз, далее по показаниям;
- исследование крови на ВИЧ (1 раз);
- реакция Вассермана (1 раз);
- геморрагический комплекс (тромбоциты, время кровотечения и свертывания крови) - 1 раз, далее - по показаниям;
- клинический анализ мочи (1 раз в 2 недели, далее - по показаниям).
Необходимые консультации специалистов:
- педиатр (1 раз, далее - по показаниям в динамике);
- невролог (1 раз, далее - по показания);
- окулист (1 раз);
- отоларинголог (1 раз);
- психолог (1 раз, далее - по показаниям).
Другие обследования и консультации специалистов по показаниям:
- гинеколог;
- стоматолог;
- дерматолог;
- эндокринолог;
- физиотерапевт;
- инфекционист.
Обследования:
- рентгенография черепа (1 раз);
- рентгенография органов грудной клетки (по показаниям);
- электрокардиограмма (1 раз);
- электроэнцефалография, реоэнцефалография, эхоэнцефалография, доплерография (1 раз, далее - по показаниям).
Принципы терапии
Шизофрения предусматривает комплексное использование различных методов биологической терапии и фармакопрепаратов, психотерапии, лечебной педагогики и мероприятий социально-реабилитационного характера.
Основными принципами проведения психофармакотерапии у детей являются: постепенное повышение дозировок до выяснения особенностей индивидуальной и возрастной реактивности каждого конкретного больного, широкое применение при необходимости корректоров, осторожность при назначении депонированных препаратов в связи с трудностями терапевтического маневрирования.
Препараты выбора в первую очередь диктуются наличием тех или других психопатологических синдромов и симптомов.
Нейролептики употребляются в зависимости от преобладания неврозоподобных или бредовых расстройств, с учетом возраста больного, глубины и тяжести психических расстройств: алимемазин; хлорпромазин; левомепромазин; перициазин; тиоридазин; трифлуоперазин; флуфеназин деканоат; пипотиазин; галоперидол; хлорпротиксен; клозапин.
При необходимости в комбинации с нейролептиками используются противопаркинсонические препараты (табл.4).
При неврозоподобных и аффективных расстройствах (страхи, тревога, колебания настроения, преимущественно астенические, астено-депрессивные, астено-адинамические нарушения, а также сочетания психопатоподобных расстройств с гипоманиакальными состояниями) целесообразно использовать сочетание нейролептиков с антидепрессантами и транквилизаторами (табл. 8).
Психотерапия:
- игровая;
- поведенческая;
- семейное консультирование;
- семейная психотерапия.
Длительность лечения
Стационарный курс лечения - от 4 до 12 недель, далее по необходимости.
Амбулаторное лечение - поддерживающая терапия - от 3 до 12 месяцев в зависимости от психопатологических проявлений.
Ожидаемые результаты лечения
Редуцирование симптоматики, социальное восстановление.
Действия врача, если не достигнут результат лечения
При отсутствии эффекта от проводимой терапии, нарастания дефицитарных проявлений и стойкости продуктивной симптоматики целесообразно оформление инвалидности (с последующим пересмотром ее необходимости).
F20.9xx Шизофрения неуточненная
Условия лечения
См. раздел F20.
Перечень необходимых обследований см. раздел F20.
Принципы терапии
Руководствоваться общими правилами коррекции продуктивной и негативной симптоматики.
Длительность лечения см. раздел F20.
F21 Шизотипическое расстройство
Условия лечения
Амбулаторное.
Перечень необходимых обследований см. F20.
Принципы терапии
Следует руководствоваться характером преобладающей психопатологической симптоматики. Можно применять не только нейролептическую терапию, которая не носит строго облигатного характера, но и транквилизаторы и антидепрессанты. Значение нейролептической терапии возрастает при выраженном "шизофреническом" радикале переживаний в виде нарушений мышления, социально-трудовой дезадаптации, негативных проявлениях. Рекомендуются препараты пролонгированного действия (табл.3) в малых дозах либо атипичные нейролептики (табл.2).
Напротив, значение антидепрессантов (табл.6, раздел F3) и транквилизаторов (табл.5) возрастает при преобладании аффективной симптоматики в виде суточных колебаний настроения, депрессии, тревоги.
Психотерапия:
- тренинг социальных навыков;
- семейное консультирование.
F22 Хронические бредовые расстройства
F22.0x Бредовое расстройство
F22.8x Другие хронические бредовые расстройства
F22.9x Хроническое бредовое расстройство неуточненное
Условия лечения
Стационарное (те же, что и для F20.0хх).
Полустационарное (те же, что и для F20.0хх).
Амбулаторное (те же, что и для F20.0хх).
Перечень необходимых обследований см. F20.
Принципы терапии
Рекомендуется применение нейролептиков с избирательной антибредовой активностью (галоперидол, трифлуоперазин, перфеназин и др.) или атипичных нейролептиков (табл.1 и 2).
Длительность лечения
В стационаре 2 - 3 месяца.
В амбулаторных условиях 4 - 6 месяцев.
F23 Острые и преходящие психотические расстройства
F23.0x Острое полиморфное психотическое расстройство
без симптомов шизофрении
F23.1x Острое полиморфное психотическое расстройство
с симптомами шизофрении
F23.2x Острое шизофреноформное (шизофреноподобное)
психотическое расстройство
F23.3x Другие острые преимущественно бредовые
психотические расстройства
F23.8x Другие острые и преходящие психотические расстройства
F23.9x Острое и преходящее психотическое расстройство
неуточненное
Условия лечения
Стационарное (те же, что и для F20.0хх). Длительность лечения 2 - 3 месяца.
Амбулаторное (те же, что и для F20.0хх). Длительность определяется индивидуально.
Перечень необходимых обследований см. F20.
Принципы терапии
Основные принципы лечения такие же, как и для лечения острой шизофрении (см. выше).
F24 Индуцированное бредовое расстройство
Условия лечения (те же, что и для F20.0хх)
Перечень необходимых обследований (см. F20хх)
Принципы терапии
Целесообразно применение различных вариантов психотерапии. При некоррегируемом бредовом поведении с психомоторным возбуждением и агрессивностью возможно применение нейролептиков в малых дозах.
Длительность лечения
В стационаре - 1 - 2 месяца (в показаниях к стационированию обычно также учитывается необходимость разъединения с партнером - индуктором бреда).
В амбулаторных условиях 2 - 3 месяца.
F25 Шизоаффективные расстройства
F25.0x Шизоаффективное расстройство, маниакальный тип
F25.1x Шизоаффективное расстройство, депрессивный тип
F25.2x Шизоаффективное расстройство, смешанный тип
F25.8 Другие шизоаффективные расстройства
F25.9 Шизоаффективное расстройство неуточненное
Лечение шизоаффективных расстройств проводят с учетом выраженности галлюцинаторно-бредовых расстройств, с одной стороны, и характера преобладающего аффекта, с другой. При массивной галлюцинаторной, бредовой, кататонической симптоматике применяются нейролептики с выраженным антипсихотическим действием (галоперидол, трифлуоперазин, зуклопентиксол) в адекватных дозах, которые можно применять в том числе и парентерально. При маниакальном аффекте, наряду с нейролептиками, необходимо применять карбонат лития (до 900 - 1200 мг/сут) либо оксибутират лития (в адекватных дозах до купирования маниакального состояния). Концентрация лития в плазме крови не должна при этом превышать 0,8 - 1,0 ммоль/л. При отсутствии эффекта при применении соединений лития рекомендуется назначить другие нормотимики (карбамазепин, либо вальпроат натрия). При депрессивном и тревожно-депрессивном аффекте, наряду с нейролептиками, необходимо назначать различные антидепрессанты, выбор которых следует проводить с учетом характера доминирующего аффекта. При выраженном тоскливом аффекте препаратами выбора будут имипрамин, кломипрамин, мапротилин. При тревожном аффекте следует назначать амитриптилин или другие антидепрессанты с седативным компонентом действия (табл.7) либо мощные анксиолитики (феназепам, лоразепам, альпразолам) в адекватных дозах (табл.5). При повторных эпизодах уже на этапе стационарного лечения рекомендуется начинать профилактическую противорецидивную терапию. Для этого необходимо применять соли лития, карбамазепин или вальпроат натрия. Подбор профилактической терапии осуществляется по тем же принципам, что и при аффективных психозах (см. раздел F3).
F25.0x Шизоаффективное расстройство, маниакальный тип
Условия лечения
Стационарное - при выраженных галлюцинаторно-бредовой и аффективной симптоматике, нарушающих социальную адаптацию больных и при риске угрозы для жизни больного или окружающих лиц.
Полустационарное - при средне выраженной продуктивной психотической и аффективной симптоматике, при относительной социальной адаптации и при отсутствии угрозы для жизни больного или окружающих.
Амбулаторное - при невыраженной продуктивной психотической и аффективной симптоматике и при отсутствии угрозы для жизни больного или окружающих.
Перечень необходимых обследований (см. F20).
Принципы терапии
Применение нейролептиков, солей лития, нормотимиков (см. выше).
Длительность лечения
В стационаре - 3 - 4 месяца.
В амбулаторных условиях - 4 - 6 месяцев; поддерживающая терапия препаратами, с помощью которых было достигнуто купирование расстройств. При повторных эпизодах - переход к профилактической терапии нормотимиками.
Психотерапия:
- поддерживающая;
- семейное консультирование;
- тренинг социальных навыков.
Ожидаемые результаты лечения
Полное купирование психопатологических расстройств и восстановление прежнего уровня социальной адаптации.
Действия врача, если не достигнут результат лечения
Переход к парантеральному введению препаратов (галоперидол, седативные нейролептики), присоединение карбамазепина, вальпроата натрия и проведение других противорезистентных мероприятий (см. F20).
F25.1x Шизоаффективное расстройство, депрессивный тип
Условия лечения
Стационарное - при выраженной галлюцинаторно-бредовой и депрессивной симптоматике, нарушающей социальную адаптацию больных, и при риске угрозы для жизни больного или окружающих лиц.
Полустационарное - при умеренно выраженной продуктивной психотической и депрессивной симптоматике, при относительной социальной адаптации и при отсутствии угрозы для жизни больного или окружающих.
Амбулаторное - при невыраженной продуктивной психотической и депрессивной симптоматике и при отсутствии угрозы для жизни больного или окружающих.
Перечень необходимых обследований (те же, что и для F25.0хх).
Принципы терапии
Применение нейролептиков с избирательной антибредовой активностью (галоперидол, трифлуоперазин и др.) и антидепрессантов (антидепрессанты трициклической структуры или мапротилин, либо селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (табл.1 и табл.6).
Психотерапия:
- поддерживающая;
- когнитивно-бихевиоральная;
- тренинг социальных навыков.
Действия врача, если не достигнут результат лечения
При отсутствии терапевтического эффекта возможно применение ЭСТ, метода одномоментной отмены психотропных средств; при резистентности к фармакотерапии.
F25.2x Шизоаффективное расстройство, смешанный тип
Условия лечения (те же, что и для F25).
Перечень необходимых обследований (те же, что и для F25).
Принципы терапии
Применение нейролептиков, солей лития, карбамазепина, антидепрессантов с седативным компонентом действия.
Психотерапия:
- поддерживающая;
- тренинг социальных навыков;
- семейное консультирование.
F25.8 Другие шизоаффективные расстройства
F25.9 Шизоаффективное расстройство неуточненное
Основные характеристики обследования и терапии такие же, как и при F25.
F28 Другие неорганические психотические расстройства
Основные условия лечения такие же, как у F23.
F29 Неорганический психоз неуточненный
Основные условия лечения такие же, как у F23.
|
На главную
На страницу для родителей
На страницу для специалистов
|
