F90 Гиперкинетические расстройства
F91 Расстройства поведения
F92 Смешанные расстройства поведения и эмоций
F93 Эмоциональные расстройства, начало которых специфично для
детского возраста
F94 Расстройства социального функционирования, начало которых
характерно для детского и подросткового возрастов
F95 Тики
F98 Другие эмоциональные расстройства и расстройства поведения,
начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте
Нарушенное поведение детей зависит от незрелости, несформированности личности, обусловлено сложным взаимодействием биологического фактора, резидуально-органической церебральной недостаточности и социального фактора.От правильной оценки этих факторов зависит и адекватная ориентация на то или иное воздействие - медикаментозное или психокоррекционное. Основными критериями отнесения нарушенного поведения к проявлениям психической патологии являются полиморфизм клинических проявлений, сочетание нарушений поведения с расстройствами невротического уровня, а также динамика нарушенного поведения с тенденцией к патологической трансформации личности.
F90 Гиперкинетические расстройства
F90.0 Нарушение активности вниманияF90.1 Гиперкинетическое расстройство поведения
F90.8 Другие гиперкинетические расстройства
F90.9 Гиперкинетическое расстройство неуточненное
F90.0 Нарушение активности внимания
Характеристика состоянияОдним из проявлений гипердинамического синдрома является нарушение активности внимания. Клиническая картина нарушенного внимания проявляется либо в форме полного отсутствия целенаправленного внимания, невозможности привлечь ребенка к необходимой деятельности, либо представляется кратковременными (от 1 - 2 до 10 - 15 минут) эпизодами, с наступающей затем неспособностью концентрации внимания, истощаемостью и резко усиливающимися гиперкинетическими проявлениями.
Условия лечения см. F90.1.
Перечень необходимых обследований (см. раздел Шизофрения).
Принципы терапии см. F90.1.
Длительность лечения см. F90.1.
Ожидаемые результаты лечения
Значительное редуцирование симптоматики с улучшением школьной и социальной адаптации.
F90.1 Гиперкинетическое расстройство поведения
Характеристика состоянияГиперкинетический синдром проявляется в виде чрезмерной подвижности, суетливости. Движения при этом размашистые, недостаточно координированные и целенаправленные, часто отмечаются травматические повреждения. Синдром встречается в возрасте от 1,5 до 15 лет, наиболее отчетливо проявляется в дошкольном и младшем школьном возрасте. Для уточнения диагноза помимо клинических проявлений необходимо наблюдение психолога для выявления расстройств внимания, учета гиперактивности не только дома, но и в детском учреждении, на прогулке.
Условия лечения
Амбулаторное лечение - при легких проявлениях гиперкинетических расстройств. При невозможности купирования симптоматики в амбулаторных условиях, при затяжном течении и стойкой школьной дезадаптации - лечение в условиях стационара.
Перечень необходимых обследований см. раздел Шизофрения.
Принципы терапии
Выбор терапии определяется степенью тяжести гипердинамических расстройств и строится на основе сочетания биологической терапии, систематических лечебно-педагогических мероприятий, трудотерапии, игротерапии, музыкотерапии, лечебной физкультуры.
Препараты выбора: при выраженных проявлениях синдрома - психомоторные стимуляторы - мезокарб (сиднокарб) в сочетании с нейролептическими препаратами - тиоридазином (меллерил, сонапакс), алимемазином (тераленом), неулептилом. Дозы по возрасту см. табл. 8. Необходимо использовать средства, влияющие на мозговой метаболизм. Ноотропные средства: аминалон, гаммалон, фенибут, пикамилон, пантогам, пирацетам (ноотропил), энцефабол, пиридитол, церебролизин.
Показана комбинация ноотропных препаратов с транквилизаторами бензодиазепинового ряда.
Дозы по возрасту см. таблицу.
Длительность лечения
Стационарное - от 4 до 12 недель.
Амбулаторное - длительное по показаниям.
Ожидаемые результаты лечения
Значительное редуцирование симптоматики с улучшением школьной и социальной адаптации.
F90.8 Другие гиперкинетические расстройства
Характеристика состоянияГиперкинетические расстройства проявляются различной степенью подвижности, суетливости на фоне минимальной мозговой дисфункции, других психоневрологических и соматических заболеваний, общей физической ослабленности.
Условия лечения см. F90.1.
Перечень необходимых обследований см. раздел "Шизофрения".
Принципы терапии см. F90.1.
Длительность лечения см. F90.1.
Ожидаемые результаты лечения
Значительное редуцирование симптоматики с улучшением школьной и социальной адаптации.
F90.9 Гиперкинетическое расстройство неуточненное
Характеристика состоянияГиперкинетическое расстройство разной степени выраженности, чаще - негрубое, не сопровождается другими проявлениями нервно-психической патологии.
Условия лечения
Амбулаторное.
Перечень необходимых обследований см. раздел "Шизофрения".
Принципы терапии
Медико-психолого-педагогическая коррекция с использованием систематических лечебно-педагогических мероприятий, трудотерапии, игротерапии, музыкотерапии, лечебной физкультуры.
Длительность лечения
Первый курс - от 4 недель до 6 месяцев, далее - по показаниям.
Ожидаемые результаты лечения см. F90.1.
F91 Расстройства поведения
F91.0 Расстройство поведения, ограниченное рамками семьи
F91.1 Несоциализированное расстройство поведения
F91.2 Социализированное расстройство поведения
F91.3 Вызывающее оппозиционное расстройство
F91.8 Другие расстройства поведения
F91.9 Расстройство поведения неуточненное
Характеристика состояния В данную рубрику включена группа поведенческих расстройств, характеризующихся стойким типом диссоциального, агрессивного или вызывающего поведения, доходящего до выраженного нарушения соответствующих возрасту социальных норм.
Учитывая неоднородную природу и сложный механизм формирования входящих в данную рубрику поведенческих расстройств, необходимо проводить индивидуальное обследование, направленное на установление причинного фактора с определением удельного веса биологической и социально-психологической составляющих.
1. Клинико-психопатологический анализ информации, полученной из различных источников: - анамнестические сведения, полученные у родственников или опекуна ребенка;
- оценка поведения ребенка и его когнитивных функций врачом;
- характеристика поведения ребенка, представленная воспитателем детского дошкольного учреждения или школьным учителем (запрашивается в случае отсутствия деонтологических противопоказаний);
- данные медицинской документации;
- сведения, представленные правоохранительными органами и учреждениями социальной защиты населения;
2. Психологическая диагностика:
- оценка уровня психического развития с использованием психометрических методов обследования;
- качественная характеристика особенностей развития высших психических функций и личности ребенка;
- выявление конкретно-личностных отношений ребенка с окружающими;
- оценка его социальной и психологической приспособленности;
- диагностика семьи, направленная на установление признаков нарушения семейного общения и взаимодействия, определение социально-психологических факторов, дезадаптирующих ребенка и членов его семьи.
3. Оценка логопедом характера речевых расстройств.
4. Оценка педагогом-дефектологом уровня школьных знаний и возможных причин неуспеваемости по конкретным школьным дисциплинам.
5. Выявление сопутствующих симптомов, которые предположительно связываются с повреждением и дисфункцией головного мозга и которым отводится патогенетическая или патопластическая роль при формировании рассматриваемых расстройств поведения.
F91.0 Расстройство поведения, ограниченное рамками семьи
Характеристика состояния см. F91.Условия лечения
При отсутствии "биологической почвы" помощь оказывается медицинским психологом амбулаторно:
- в условиях медико-психологических кабинетов детских поликлиник;
- психолого-медико-социальных центров;
- детских и подростковых консультативных центров.
При наличии "биологической почвы" - стационарно и полустационарно:
- в открытых учреждениях психиатрического профиля (реабилитационные отделения, полустационары при психиатрических больницах или психоневрологических диспансерах);
- в психолого-медико-социальных центрах и медико-психологических кабинетах детских поликлиник (при умеренной выраженности поведенческих расстройств).
Перечень необходимых обследований
Основной метод обследования - семейная диагностика в сочетании с психологической и клинической диагностикой личности ребенка или подростка, а также члена семьи, являющегося основным объектом агрессии.
Дополнительное обследование ребенка или подростка проводится при наличии "биологической почвы" и необходимости более точной ее верификации:
- консультация невролога для уточнения характера, локализации и распространенности неврологических нарушений;
- консультация офтальмолога для исследования зрительных функций и, особенно, глаза дна, позволяющего косвенно судить о состоянии мозговой гемодинамики и ликвородинамики; - электрофизиологическое исследование с проведением электроэнцефалографии и реоэнцефалографии (при подозрении на нарушение мозговой гемодинамики);
- электроэнцефалографическое исследование (при наличии клинических признаков гипертензионно-гидроцефального синдрома).
Принципы терапии
Установление в процессе диагностического обследования роли нарушенных внутрисемейных отношений в возникновении расстройств поведения у детей и подростков является основанием для проведения семейной психотерапии.
В настоящее время нет четко стандартизированных методов психотерапевтической коррекции семейных взаимоотношений. Способ организации и проведения семейной психотерапии различными психотерапевтами решается по-разному в зависимости от сложной совокупности условий.
Проведение семейной психотерапии входит в компетенцию врача и медицинского психолога или одного психолога (при отсутствии "биологической почвы" или сопутствующих эмоциональных расстройств). Допускается параллельное ведение семьи врачом и психологом, специализирующимся в области медицинской и педагогической психологии. Фармакотерапия назначается лишь в случае выраженности поведенческих расстройств, а также наличия сопутствующих эмоциональных расстройств, сомато-вегетативных нарушений. Предпочтительно использование наиболее мягко действующих седативных средств, приготовленных из растительного сырья: персен, экстракт валерианы, нервофлукс, ново-пассит, а также свежеприготовленных отваров из травы пустырника, корней валерианы или специальных сборов успокоительных трав, выпускаемых фармацевтической промышленностью. При наличии сопутствующих эмоциональных расстройств и соматовегетативных нарушений могут быть использованы транквилизаторы бензодиазепинового ряда с вегетостабилизирующим действием: тофизопам (грандаксин), феназепам, медазепам (рудотель), диазепам и его аналоги, лоразепам и его аналоги.
При неэффективности вышеперечисленных средств (в течение 2 - 3 недель) или развитии парадоксальных эффектов указанные препараты заменяются мягко действующими нейролептическими средствами в небольших дозировках: перициазин, алимемазин, тиоридазин. (Дозировки см. в таблице).
Длительность лечения
Амбулаторно - первый курс от 4 недель до 6 месяцев, далее - по показаниям.
Стационарно и полустационарно - 4 - 8 недель.
Ожидаемые результаты лечения
Прогноз в основном благоприятный. Ожидаемый эффект - редукция поведенческих расстройств.
Действия врача, если не достигнут результат
В случаях неблагоприятного течения с формированием сопутствующих эмоциональных расстройств (F92) или перехода в диссоциативное личностное расстройство (F60.2) - лечение по терапевтическим схемам соответствующих рубрик расстройств.
F91.1 Несоциализированное расстройство поведения
Характеристика состоянияТип поведения, характеризующийся сочетанием упорного диссоциативного или агрессивного поведения со значительным общим нарушением взаимоотношений ребенка с другими детьми и взрослыми, часто сочетающийся с легкими эмоциональными расстройствами, не достигающими степени состояний, кодируемых F92.
Эти расстройства поведения соответствуют существующим в отечественной психиатрии представлениям о патологических формах девиантного поведения.
Условия лечения
Помощь оказывается в условиях внебольничных форм психиатрической помощи (полустационары, диспансеры), а также в учреждениях непсихиатрического профиля, располагающих лицензией на оказание медицинских услуг (медико-психологические кабинеты детских поликлиник, психолого-медико-социальные центры).
Перечень необходимых обследований
Обследование детей и подростков проводится по стандартизированной схеме обследования расстройств поведения (см. главу F91.0).
Принципы терапии
Центральным звеном лечебного воздействия является психотерапевтических комплекс, включающий разнообразные методы и методические приемы: одновременное или последовательное применение рациональной, семейной, гипносуггестивной, личностно-реконструктивной психотерапии, аутогенной тренировки, психотерапии творческим выражением и другие виды. Лечебные мероприятия осуществляют психиатр и психолог, владеющие методами психотерапевтического воздействия.
Обязательным компонентом системы лечебно-реабилитационных мероприятий является коррекционно-воспитательная работа с детьми или подростками, в задачи которой входит выведение детей или подростков из-под отрицательного влияния микросреды, их социализация с формированием положительных интересов (учебных, профессиональных, спортивных и др.), организация досуга, профориентация, осуществление соответствующих мероприятий принадлежит психологу, специализирующемуся в области педагогической психологии, педагогам. Психофармакотерапия назначается в начале проведения психотерапевтических и коррекционно-воспитательных мероприятий для снятия аффективной напряженности и сопутствующих сомато-вегетативных расстройств.
Используются нейролептики мягкого седативного действия в относительно невысоких дозировках: тиоридазин, перициазин, алимемазин.
В случаях недостаточной эффективности препаратов в указанных дозировках (в течение 2 - 3 недель) при их хорошей переносимости возможно увеличение индивидуальных доз либо использование нейролептиков с более выраженным седативным действием: клозапин, левомепромазин, хлорпромазин.
В отдельных случаях (плохая переносимость нейролептиков, наличие вегетативных дисфункций) - комбинирование нейролептиков с транквилизаторами, обладающими вегетостабилизирующим действием (феназепам, диазепам, рудотель и их аналоги). Импульсивность эксплозивных аффективных реакций, их частая повторяемость могут быть показанием к дополнительному назначению карбамазепина. (Дозировки см. в таблице).
Терапевтическая тактика должна предусматривать также назначение препаратов общебиологического действия, рассасывающей и дегидратационной терапии в тех случаях, когда расстройства поведения формируются на фоне декомпенсации резидуально-органической недостаточности ЦНС.
Длительность лечения
Полустационарное - 4 - 8 недель.
В коррекционных учреждениях и амбулаторно - до достижения компенсации.
Ожидаемые результаты лечения
Ожидаемый эффект - редукция поведенческих расстройств. Прогноз менее благоприятен по сравнению с расстройствами поведения, кодируемыми F91.0, в связи с большей вероятностью перехода в диссоциативное личностное расстройство (F60.2).
F91.2 Социализированное расстройство поведения
Характеристика состоянияХарактеризуется стойким диссоциативным или агрессивным поведением, включая групповую делинквентность, у детей и подростков, хорошо интегрированных в группу сверстников. Эмоциональные расстройства обычно минимальны. Сомато-вегетативные нарушения не выражены. Данная группа расстройств поведения соответствует принятому в отечественной психиатрии понятию непатологических форм девиантного поведения.
Условия лечения
Помощь оказывается в открытых и закрытых учреждениях непсихиатрического профиля, занимающихся коррекционно-воспитательной работой с детьми и подростками (учебно-воспитательные комплексы для социально дезадаптированных детей и подростков).
Перечень необходимых обследований
Диагностика данного вида поведенческих расстройств проводится по стандартизированной схеме обследования расстройств поведения (см. в начале главы F91).
Принципы терапии
Основу реадаптационных мероприятий составляют различные методы коррекционной педагогики, осуществляемые специалистами в данной области при консультативной помощи психиатра.
Длительность лечения
Диктуется временем, необходимым для достижения результата.
Ожидаемые результаты лечения
Коррекция поведения.
F91.3 Вызывающее оппозиционное расстройство
Характеристика состоянияЭтот тип расстройств поведения характерен для детей в возрасте до 10 лет. Он определяется наличием негативистического, враждебного, вызывающего, провокационного поведения и отсутствием более тяжелых диссоциальных или агрессивных действий, нарушающих закон или права других.
Условия лечения
Помощь оказывается в открытых учреждениях психолого-медицинского характера (психолого-медико-социальные центры, детские консультативные центры медицинского психолога, медико-психологические кабинеты детских поликлиник). При наличии "биологической почвы" и сопутствующих эмоциональных и сомато-вегетативных расстройств - в открытых учреждениях психиатрического профиля (санатории, реабилитационные отделения).
Перечень необходимых обследований
Диагностика данного типа расстройств поведения проводится по стандартизированной схеме обследования расстройств поведения (см. F91.0).
Принципы терапии
Центральным звеном лечебного воздействия является психокоррекционная работа с детьми и их родителями при вовлечении в реабилитационный процесс воспитателей детских садов и педагогов школ.
Существуют различные методы коррекции, направленные на перестройку дисфункциональных семейных отношений, коррекцию устойчивых личностных установок, предрасполагающих к нарушению поведения. Выбор конкретных методов коррекции определяет психолог, специализирующийся в области медицинской и педагогической психологии, в зависимости от совокупности условий.
В соответствие с этим основным требованием, определяющим организацию коррекционной работы, является учет всех составляющих с обеспечением возможностей для применения различных организационных форм, а также их смены в случае необходимости. Психофармакотерапия применяется лишь в случаях выраженных форм нарушения поведения, при наличии "биологической почвы", предрасполагающей к расстройствам поведения, а также при наличии сопутствующих эмоциональных и сомато-вегетативных расстройств. Ее применение оправдано на начальных этапах коррекционно-педагогической работы для снятия аффективной напряженности и сомато-вегетативных расстройств.
Предпочтительно использование наиболее мягко действующих седативных средств, приготовленных из растительного сырья: персен, экстракт валерианы, нервофлукс, ново-пассит, а также свежеприготовленных отваров из травы пустырника, корней валерианы или специальных сборов успокоительных трав, выпускаемых фармацевтической промышленностью. При наличии сопутствующих эмоциональных расстройств и соматовегетативных нарушений назначаются транквилизаторы бензодиазепинового ряда с вегетостабилизирующим действием: тофизопам, феназепам, медазепам, диазепам и его аналоги, лоразепам и его аналоги. При неэффективности вышеперечисленных средств (в течение 2 - 3 недель) или развитии парадоксальных эффектов назначаются мягко действующие нейролептические средства в небольших дозировках: неулептил, терален, сонапакс. (Дозировки см. в таблице Приложения).
Длительность лечения
Стационарно - от 4 до 12 недель, амбулаторно - до достижения результатов.
Ожидаемые результаты лечения
Ожидаемый эффект - редукция поведенческих расстройств. Прогноз не всегда благоприятен, в связи с возможностью перехода в диссоциативное личностное расстройство (F60.2).
F91.8 Другие расстройства поведения
Обследование и лечение по стандартизированным схемам обследования и лечения расстройств поведения.F91.9 Расстройство поведения неуточненное
Обследование и лечение по стандартизированным схемам обследования и лечения расстройств поведения.
F92 Смешанные расстройства поведения и эмоций
F92.0 Депрессивное расстройство поведения
F92.8 Другие смешанные расстройства поведения и эмоций
F92.9 Смешанное расстройство поведения и эмоций неуточненное
Характеристика состояния Встречаются в широком нозологическом спектре: при шизофрении (непрерывной и приступообразно-прогредиентной), эпилепсии, резидуально-органических поражениях ЦНС, раннем детском аутизме, циклотимии и т.д. В соответствии с этим депрессивное расстройство поведения может быть приступообразным или хроническим.
Ведущие психопатологические синдромы: сочетание расстройств поведения с выраженной депрессией (F92.0) или тревогой, страхом, деперсонализационно-дереализационными и обсессивно-компульсивными расстройствами (F92.8). Негативная симптоматика обусловлена этиологией заболевания.
Условия лечения
Стационарное - при выраженных аффектах тоски, тревоги или страха, агрессивности, суицидальных тенденциях, социальной и школьной дезадаптации, резистентности психопатологических расстройств и амбулаторному лечению, неблагоприятных социально-бытовых условиях.
Полустационарное (частичная госпитализация) - после стационарного лечения при необходимости закрепления положительного терапевтического эффекта и для обучения в щадящих условиях в школе при больнице.
Амбулаторное - при нерезко выраженных депрессивных расстройствах, корригируемом поведении дома и в детских учреждениях, отсутствии социальной и учебной дезадаптации, отказе родителей от стационирования.
Перечень необходимых обследований см. F90.0.
Принципы терапии
Препаратами выбора являются допустимые в детской психиатрической клинике антидепрессанты седативного или сбалансированного действия (с отсутствием или минимальным побочным действием) - амитриптилин, пипофезин, кломипрамин, мапротилин, которые назначаются в сочетании с транквилизаторами и корректорами поведения - триридазином, малыми дозами перициазина (возрастные дозировки - по F30 - F39). При симптомах нарушения мышления, патологическом фантазировании, бредовых расстройствах показано назначение небольших доз трифлуоперазина или перфеназина с корректорами. При выраженной тревоге - клозапин (азалептин, лепонекс). Наряду с этим назначаются ноотропы, не обладающие стимулирующим действием - фенибут, когитум, а также общеукрепляющее лечение и физиотерапия.
Эффективно сочетание медикаментозного лечения с различными видами психотерапии: индивидуальной, групповой, арттерапией. Дети школьного возраста при стационировании без перерыва должны продолжать обучение по программе той школы, в которой учились до стационирования.
Длительность лечения
Срок ведения больного в стационаре - от 4 до 12 недель (при необходимости может быть продлен).
В полустационаре - до 12 месяцев.
Ожидаемые результаты лечения
Купирование депрессивной симптоматики, агрессии, антисоциальных форм поведения, предотвращение социальной и школьной дезадаптации.
F93 Эмоциональные расстройства, начало которых специфично
для детского возраста
F93.0 Тревожное расстройство у детей, вызванное разлукой
F93.1 Фобическое тревожное расстройство в детском возрасте
F93.2 Социальное тревожное расстройство в детском возрасте
F93.3 Расстройство вследствие сиблингового соперничества
F93.8 Другие эмоциональные расстройства в детском возрасте
F93.9 Эмоциональное расстройство в детском возрасте неуточненное
Характеристика состояния Перечисленные расстройства являются специфическими для раннего, младенческого и дошкольного возраста, проявляются в сочетании с выраженными тревогой или страхом в определенных ситуациях, не являются частью более генерализованного расстройства и исчезают при взрослении ребенка.
Условия лечения
Во всех случаях амбулаторное.
Перечень необходимых обследований см. F90.0.
Принципы терапии
Психотерапия: семейная, индивидуальная, тренинги общения, арттерапия.
Медикаментозное лечение:
- транквилизаторы - элениум, седуксен, реланиум, сибазон, тазепам в небольших дозах;
- ноотропы;
- ново-пассит;
- мягкие нейролептики противотревожного действия - тиоридазин, алимемазин;
- при декомпенсации - небольшие дозы антидепрессантов с седативным или сбалансированным действием - пипофезин, амитриптилин. (Дозировки см. в таблице Приложений).
Длительность лечения
По показаниям, с частотой осмотра психиатром - 1 раз в месяц.
Ожидаемые результаты лечения
Купирование тревожно-фобического компонента патологического состояния, улучшение межличностных контактов в семье и детских учреждениях.
F94 Расстройства социального функционирования, начало
которых характерно для детского и подросткового возрастов
F94.0 Элективный мутизм
F94.1 Реактивное расстройство привязанностей в детском возрасте
F94.2 Расстройство привязанностей в детском возрасте по
расторможенному типу
F94.8 Другие расстройства социального функционирования в детском
возрасте
Эта группа расстройств, для которых общими являются нарушения социального функционирования, начинающиеся в период развития. В их этиологии решающую роль играют неблагоприятные средовые факторы.
F94.0 Элективный мутизм
Характеристика состоянияЭто состояние, которое характеризуется тем, что ребенок обнаруживает достаточно сохранную речь в одних ситуациях и неспособность говорить - в других ситуациях. Чаще всего ребенок говорит дома или с близкими друзьями, но молчит в школе или с незнакомыми лицами.
Условия лечения
Преимущественно внебольничное лечение. При необходимости - изъятие из сложной ситуации, возможно стационирование в детские учреждения для лечения пограничных психических расстройств.
Перечень необходимых обследований (см. раздел "Шизофрения" F2).
Принципы терапии
Поскольку в возникновении данного расстройства наибольшее значение придается средовым факторам, основные терапевтические усилия должны быть направлены на изменение ситуации, то есть на работу с ближайшим окружением (родными), а также - со школой. Необходимы также психотерапевтические занятия с самим пациентом, не исключены суггестивные формы терапии, а при наличии тревожного компонента - включение транквилизаторов (см. раздел "Шизофрения" F20), при преобладании оппозиционных форм поведения - нейролептиков седативного действия (тиоридазин, перициазин) в небольших дозировках.
Длительность лечения
Амбулаторно - по показаниям. Стационарно - 4 - 8 недель.
Ожидаемые результаты лечения
Снятие симптоматики или значительное улучшение состояния, повышение уровня социальной и школьной адаптации.
F94.1 Реактивное расстройство привязанностей в детском возрасте
Характеристика состоянияЭто расстройство характеризуется стойкими нарушениями социальных взаимосвязей ребенка, сочетающимися с эмоциональными расстройствами и являющимися реакцией на изменение средовых условий. Наиболее яркими проявлениями этого состояния являются боязливость, настороженность, агрессия и самоагрессия, переживание страдания. Отсутствует откликаемость на поддержку и утешение. Реактивное расстройство привязанности почти всегда возникает в связи с неадекватной заботой о ребенке.
Условия лечения
Внебольничное лечение. Но в связи с необходимостью изменить ситуацию, возможно помещение в стационар.
Перечень необходимых обследований (см. раздел "Шизофрения" F20).
Принципы терапии
Основным является оздоровление ситуации, что может быть достигнуто психотерапевтическими (в основном семейная психотерапия) методами. При большей выраженности тревоги и страха - транквилизаторы, при выраженном негативизме - нейролептики седативного действия в небольших дозировках.
Длительность лечения
Амбулаторно - по показаниям. В стационаре - 4 - 8 недель.
Ожидаемые результаты лечения
Оздоровление взаимоотношений с окружением, снятие дополнительной симптоматики, улучшение социальной адаптации.
F94.2 Расстройство привязанностей в детском возрасте по расторможенному типу
Характеристика состоянияЭто состояние характеризуется диффузными неизбирательно направленными привязанностями, сочетающимися с прилипчивостью в раннем возрасте и неразборчиво дружеским поведением в более старшем. Это состояние наиболее отчетливо выявляется у детей, воспитываемых в различных учреждениях, в условиях смены воспитателей или смен семьи.
Условия лечения
Стационарное.
Амбулаторное - по показаниям.
Перечень необходимых обследований (см. раздел "Шизофрения" F20).
Принципы терапии
Работа с окружением, разъяснение необходимости стабилизации ситуации, медикаментозная терапия при сопутствующих эмоциональных и поведенческих нарушениях, преимущественно - транквилизаторы и седатики в небольших дозировках.
Длительность лечения
Стационарно - 4 - 8 недель, амбулаторно, до достижения стабилизации ситуации и снятия сопутствующих эмоциональных и поведенческих расстройств.
Ожидаемые результаты лечения
Оздоровление ситуации, социальная адаптация.
F94.8 Другие расстройства социального функционирования в детском возрасте
Эта рубрика включает расстройства социального функционирования, обусловленные недостаточностью социальной компетентности.Условия лечения
Возможны амбулаторные и стационарные условия.
Перечень необходимых обследований (см. раздел "Шизофрения" F20).
Принципы терапии
Выбор терапии определяется структурой нарушений и строится на основе сочетания в основном лечебно-педагогических и психотерапевтических методов. При сопутствующих эмоциональных и поведенческих нарушениях возможно включение малых доз транквилизаторов и седатиков.
Длительность лечения
Стационарно - 4 - 8 недель, амбулаторно - по показаниям.
Ожидаемые результаты лечения
Повышение степени социальной компетентности, расширение социальных связей и улучшение социальной адаптации.
F95 Тики
F95.0 Транзиторные тики
F95.1 Хронические моторные тики или вокализмы
F95.2 Комбинирование вокализмов и множественных моторных тиков
(синдром Жилль де ла Туретта)
F95.8 Другие тики
F95.9 Тики неуточненные
Характеристика состояния Непроизвольные сокращения отдельных мышечных групп. Наблюдаются преимущественно в мышцах лица (моргание, подергивание губами, плечами, носом, шеей, нахмуривание лба, повороты головы, может быть голосовой тик).
Условия лечения
При легких формах - амбулаторное лечение. При невозможности купирования тикозных расстройств во внебольничных условиях, при выраженной школьной дезадаптации - стационарное лечение.
Перечень необходимых обследований (см. раздел "Шизофрения").
Принципы терапии
Транквилизаторы: антелепсин, диазепам, феназепам, фенибут (дозы по возрасту в разделе "шизофрения") в сочетании со средствами, улучшающими мозговое кровообращение и влияющими на мозговой метаболизм (пантогам, танакан, винпоцетин, глицин, пирацетам, церебролизин, фенибут). При отсутствии эффекта - использование нейролептиков (галоперидол, перициазин, перфеназин), в сочетании с циклодолом. Комбинация лекарственной терапии с психотерапией и физиотерапевтическими методами лечения.
Длительность лечения
Амбулаторно - 1 курс - 8 - 12 недель, далее по необходимости.
При выраженных клинических проявлениях - стационарно - 4 - 8 недель.
Ожидаемые результаты лечения
Выздоровление, значительное редуцирование симптоматики, школьная и социальная адаптация.
F95.0 Транзиторные тики
F95.1 Хронические моторные тики или вокализмы
Характеристика состояния Хронические, сменяющие друг друга по клиническим проявлениям непроизвольные сокращения отдельных мышечных групп, преимущественно лица, плеч, шеи, повороты головы и голосовой тик.
Условия лечения см. F95.
Перечень необходимых обследований см. раздел "Шизофрения".
Принципы терапии см. F95.
Длительность лечения см. F95.
Ожидаемые результаты лечения см. F95.
F95.2 Комбинированные вокализмов и множественных моторных тиков (синдром Жилль де ла Туретта)
Характеристика состоянияМножественные комбинированные голосовые и двигательные расстройства, возникающие как одномоментно, так и последовательно. Как правило, начало характеризуется двигательными расстройствами, с последующим присоединением голосовых, вплоть до копролалии. Течение заболевания рецидивирующее с послаблением или усилением тиков.
Условия лечения см. F95.
Перечень необходимых обследований см. раздел "Шизофрения".
Принципы терапии см. F95.
Длительность лечения см. F95.
Ожидаемые результаты лечения см. F95.
F95.8 Другие тики
Характеристика состоянияНепроизвольные сокращения отдельных мышц лица, конечностей, иногда - голосовой тик. Степень выраженности нетяжелая. Проявления непостоянные.
Условия лечения Как правило амбулаторные.
Перечень необходимых обследований см. раздел "шизофрения".
Принципы терапии см. F95.
Длительность лечения см. F95.
Ожидаемые результаты лечения см. F95.
F95.9 Тики неуточненные
Характеристика состоянияНепроизвольные сокращения мимических мышц лица, иногда конечностей. Выражены негрубо и непостоянно.
Условия лечения
Как правило, амбулаторное.
Перечень необходимых обследований см. раздел "шизофрения".
Принципы терапии см. F95.
Длительность лечения см. F95.
Ожидаемые результаты лечения см. F95.
F98 Другие эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте
F98.0 Энурез неорганической природы
F98.1 Энкопрез неорганической природы
F98.4 Стереотипные двигательные расстройства
F98.5 Заикание (запинание)
F98.8 Другие уточненные эмоциональные расстройства и расстройства
поведения с началом, обычно приходящимся на детский и
подростковый возраст
F98.9 Эмоциональное расстройство и расстройство поведения с началом,
обычно приходящимся на детский и подростковый возраст
неуточненное
F98.0 Энурез неорганической природы
Характеристика состояния Расстройство, характеризующееся непроизвольным упусканием мочи днем или во время ночного сна у детей старше 3-х летнего возраста при отсутствии урологических заболеваний и поражения спинного мозга.
Условия лечения
При легких формах - амбулаторное лечение. При невозможности купирования во внебольничных условиях, при стойком и выраженном энурезе, нарушающем социальную адаптацию ребенка - стационарное лечение.
Перечень необходимых обследований см. раздел "шизофрения" + рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Принципы терапии
Используются биологические и физиотерапевтические, а также психотерапевтические методы лечения. Препараты выбора: антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин) в комбинации с транквилизаторами (феназепам, фенибут), одновременное сочетание с физиотерапевтическими методами лечения типа электрофореза и рефлексотерапии.
Длительность лечения
I курс - 4 - 8 недель, далее по необходимости.
Ожидаемые результаты лечения
Выздоровление, значительное редуцирование симптоматики, школьная и социальная адаптация.
F98.1 Энкопрез неорганической природы
Характеристика состоянияЭнкопрез - это повторное непроизвольное выделение кала (обычно в небольших количествах в виде пачкания белья), нередко сочетающееся с запорами, при отсутствии анатомических дефектов или заболеваний прямой кишки и анального отверстия.
Условия лечения см. раздел "энурез".
Перечень необходимых обследований (см. раздел "Шизофрения" + "энурез").
Принципы терапии (см. раздел "энурез").
Длительность лечения
I курс - 4 - 12 недель, далее по показаниям.
Ожидаемые результаты лечения
Выздоровление, значительное редуцирование симптоматики, школьная и социальная адаптация.
F98.4 Стереотипные двигательные расстройства
Характеристика состоянияСтереотипно повторяющиеся, произвольные движения, не зависящие от какого-либо нервно-психического состояния. Включают в себя раскачивания тела, конечностей, кусание ногтей и сосание пальцев, самоповреждающие действия.
Условия лечения см. F90.1.
Перечень необходимых обследований см. раздел "шизофрения".
Принципы терапии см. F90.1.
Длительность лечения см. F90.1.
Ожидаемые результаты лечения см. F90.1.
F98.5 Заикание (запинание)
Характеристика состоянияЗаикание является дискоординационным судорожным нарушением речи. Клинические проявления заикания сводятся к расстройствам плавности, слитности речи, темпо-ритмической организации. Они имеют форму специфических запинок, обусловленных судорожным состоянием мышц речевого аппарата.
Кроме того, для заикания важным является нарушение коммуникации, что приводит к психогенному изменению личности больного.
Заикание встречается у 2 - 4% лиц детского возраста, чаще страдают мальчики. Возникает заикание чаще в возрасте 2 - 5 лет, в период становления речи. В возникновении заикания играют роль экзогенные, эндогенные и социальные факторы. Определенную роль играет личностная предрасположенность.
Заикание может иметь как острое психогенно-реактивное, так и постепенное начало. Внешним симптомом заикания являются тонические или клонические судороги, возникающие в органах речи больного. В зависимости от локализации судорог, различают артикуляторную, голосовую и дыхательную формы заикания. При заикании могут иметь место насильственные движения чаще в области мышц лица. Затруднения в речевой моторике могут сопровождаться сопутствующими движениями (постукивание, подергивание головой, корпусом и т.д.). Отмечается общее напряжение, скованность движений, двигательное беспокойство т.п. В дальнейшем у заикающихся формируются психические особенности, проявляющиеся в страхе речи, сложностях общения, логофобии.
Логофобия, как правило, не зависит от тяжести заикания, а является индивидуальной патологической эмоциональной реакцией пациента на дефект речи. Фиксированность на дефекте является одним из основных факторов, усиливающим его.
Различают 3 степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая. Степень тяжести заикания оценивается не только по степени проявления речевого дефекта, но и в зависимости от степени выраженности логофобии, фиксации на дефекте, приводящих к нарушению коммуникативной функции речи и социальной адаптации. По течению заикания выделяют: постепенное, волнообразное, рецидивирующее.
Условия лечения
Лечение детей с заиканием может проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара, в логопедических группах специализированного детского сада или санатория, реже - в условиях стационара.
Перечень необходимых обследований:
- расширенное логопедическое обследование;
- осмотр психиатра;
- психотерапевтическая беседа;
- обследование психолога;
- обследование невролога.
Дополнительно:
- консультация педиатра;
- сурдолога;
- ЭЭГ;
- Эхо-ЭГ;
- аудиограмма.
Лечебные мероприятия зависят от степени тяжести дефекта и наличия логофобии.
Принципы терапии
Комплексные мероприятия включают совместные логопедические, психотерапевтические, музыкально-ритмические занятия, лечебно-медикаментозные мероприятия, работу с родителями. Показания к индивидуальным логопедическим занятиям являются:
- заикание у детей до 4-х лет;
- заикание средней и высокой степени тяжести;
- заикание любой степени, но с выраженной логофобией и фиксацией на дефекте.
Индивидуальный логопедический курс рассчитан ориентировочно на 45 занятий. В последующем возможен поддерживающий курс до 30 индивидуальных занятий или курс групповых логопедических занятий.
Рекомендован курс логоритмических занятий.
Индивидуальные логопедические занятия предполагают обязательное медицинское наблюдение (1 - 5 раз за курс), психотерапевтические занятия с родителями (1 - 5 за курс).
Наряду с индивидуальным эффективным является и групповой метод лечения.
Показаниями к групповым занятиям являются:
- частичная компенсация речевого дефекта на индивидуальных занятиях;
- заикание средней, легкой степени у детей старше 4-х лет, не имеющих противопоказания для занятий в группе.
Число детей в группах:
4 - 6 лет - до 6 детей;
7 - 10 лет - до 7 - 8 детей;
10 - 13 лет - до 10 детей.
Комплексная реабилитация включает:
1. Групповые логопедические занятия по специально разработанным программам. Курс - 30 - 45 занятий.
2. Логоритмические занятия, целью которых является развитие ритмической организации речи и движений. Курс - 20 - 30 занятий.
3. Психологические занятия, направленные на развитие социальной адаптации у детей и подростков. Курс - 20 - 30 занятий.
4. Психотерапевтические занятия с родителями и детьми, целью которых является формирование здоровой личности ребенка. Курс - от 5 до 30 занятий.
5. У детей с 10 лет используется метод групповой релаксации. Курс - 10 - 20 занятий. Лечебные мероприятия включают следующие моменты:
- медикаментозное лечение, которое проводится дифференцированно и включает общеукрепляющую, седативную и посиндромную терапию;
- физиотерапевтические процедуры - электрофорез, электросон и т.п.;
- массаж, ЛФК;
- общегигиенические рекомендации и мероприятия - правильный режим, нормализация дневного и ночного сна и т.п., организация охранительного режима.
Методы групповой психотерапевтической и психокоррекционной работы отличаются значительным разнообразием. Психологическая коррекция направлена на все основные стороны личности заикающегося - познавательную, эмоциональную, поведенческую. Важным моментом в лечение заикания является работа психиатра, психотерапевта, психолога, особенно в форме семейной психотерапии. Показания и курс семейной психотерапии определяет специалист.
Длительность лечения
Срок ведения больного вариабелен. Целесообразно после основного курса амбулаторного и стационарного - 4 - 8 недель, проведение поддерживающего курса или амбулаторное (катамнестическое) наблюдение 3 раза в год, которое включает в себя осмотр логопеда, психолога, психиатра, чаще при самостоятельном к ним обращении.
Ожидаемые результаты лечения
Улучшение речевого статуса, расширение коммуникативных возможностей, ликвидация признаков девиации личности, расширение адаптационных возможностей.
F98.8 Другие уточненные эмоциональные расстройства и расстройства поведения с началом, обычно приходящимся на детский и подростковый возраст
Характеристика состоянияПроявляются онихофагией, мастурбацией, сосанием пальца и другими патологическими привычками. Обычно проявляется у детей с дефицитом внимания.
Условия лечения
Амбулаторное.
Перечень необходимых обследований см. раздел "шизофрения".
Принципы терапии
Транквилизаторы в сочетании с психотерапией и педагогической коррекцией.
Длительность лечения см. F90.1.
Ожидаемые результаты лечения см. F90.1.
F98.9 Эмоциональное расстройство и расстройство поведения с началом, обычно приходящимся на детский и подростковый возраст, неуточненное
Характеристика состоянияПроявляются эмоциональной неустойчивостью, поведенческими реакциями.
Условия лечения
Амбулаторное.
Перечень необходимых обследований см. раздел "шизофрения".
Принципы терапии
Транквилизаторы, медико-психолого-педагогическая коррекция.
Длительность лечения см. F90.1.
Ожидаемые результаты лечения см. F90.1.
