F60 Специфические расстройства личности
F61 Смешанное и другие расстройства личности
F62 Стойкие изменения личности, не связанные с повреждением или
болезнью головного мозга
F63 Расстройства привычек и влечений
F64 Расстройства половой идентификации
F65 Расстройства сексуального предпочтения
F66 Психологические и поведенческие расстройства, связанные с
половым (психосексуальным) развитием и ориентацией по полу
F68 Другие расстройства личности и поведения в зрелом возрасте
F69 Расстройство личности и поведения в зрелом возрасте
неуточненное
F60 Специфические расстройства личности
F60.0х Параноидное (параноическое) расстройство личности
F60.1х Шизоидное расстройство личности
F60.2х Диссоциальное расстройство личности
F60.3 Эмоционально неустойчивое расстройство личности
F60.4х Истерическое расстройство личности
F60.5х Ананкастное расстройство личности
F60.6х Тревожное (уклоняющееся, избегающее) расстройство личности
F60.7х Расстройство типа зависимой личности
F60.8х Другие специфические расстройства личности
F60.9х Расстройство личности неуточненное
Расстройства личности включают несколько вариантов, характеризующихся устойчивыми поведенческими и аффективными реакциями и состояниями, определяющими стиль жизни пациента.
Некоторые из этих расстройств проявляются рано в процессе индивидуального развития как результат конституциональных и социальных факторов, в то время как другие приобретаются позднее. Некоторые из вариантов представляют собой субклиническое выражение психических расстройств психотического уровня.
Условия лечения
Амбулаторное.
Стационарное - лишь в случае выраженной декомпенсации.
Принципы терапии
Фармакотерапия.
Назначается непродолжительными курсами для купирования симптомов тревоги, дисфории, гипомании или депрессии.
Психотерапия.
Психотерапия наиболее эффективна в молодом возрасте. Применяются также длительные (в течение нескольких месяцев или лет) коррекционные курсы групповой терапии, поведенческая и динамическая психотерапия, направленные на коррекцию поведенческих реакций и изменение защитных механизмов.
Длительность лечения
Стационарного лечения - 30 дней.
Амбулаторного 2 - 3 месяца, периодически - несколько лет.
Ожидаемые результаты лечения
В задачи лечения расстройств личности входит купирование основных проявлений дезадаптации и обострения симптомов, а также коррекция патологических защитных механизмов и поведенческих реакций.
F60.0х Параноидное (параноическое) расстройство личности
Условия лечения
Амбулаторное - определяется терапевтической динамикой параноидных симптомов, ажитации и/или агрессии.
Стационарное - при выраженной ажитации или агрессии - 3 - 6 недель.
Принципы терапии
Фармакотерапия:
- нейролептики - галоперидол, трифлуоперазин, тиоридазин, перициазин - в небольших суточных дозах;
- транквилизаторы - диазепам, феназепам - непродолжительными курсами.
Психотерапия:
- долгосрочная психоаналитическая психотерапия;
- долгосрочная когнитивная психотерапия.
Ожидаемые результаты лечения см. общую часть.
Действия врача, если не достигнут результат
Увеличение доз назначенных нейролептиков, транквилизаторов, при отсутствии эффекта - переход на другие препараты с седативным действием.
F60.1х Шизоидное расстройство личности
Условия лечения см. общую часть.
Принципы терапии
Фармакотерапия:
- нейролептики - галоперидол, трифлуоперазин, тиоридазин, сульпирид, перфеназин, перициазин - в небольших суточных дозах;
- транквилизаторы - диазепам, феназепам - для купирования симптомов тревоги и дисфории.
Психотерапия:
- долгосрочная психодинамическая психотерапия;
- тренинг социальных навыков.
Длительность лечения
Непродолжительные курсы фармакотерапии в течение 2 - 3 месяцев для купирования симптомов дисфории и тревоги. Длительная (до 12 месяцев) психотерапия для изменения защитных механизмов.
Ожидаемые результаты лечения см. общую часть.
Действия врача, если не достигнут результат
Повторные курсы психотерапии с акцентом на тренинге социальных навыков.
F60.2х Диссоциальное расстройство личности
Условия лечения см. общую часть.
Принципы терапии
Фармакотерапия:
- нейролептики - галоперидол, тиоридазин, перициазин и др. - непродолжительно для купирования тревоги, ажитации или агрессии в небольших дозах;
- транквилизаторы - назначать с осторожностью, поскольку для этого варианта характерна наркотическая зависимость.
Психотерапия:
- групповые формы работы;
- социотерапия.
Длительность лечения
Непродолжительная фармакотерапия, длительные (до 1 - 2 лет) курсы групповой психотерапии.
Ожидаемые результаты лечения см. общую часть.
Действия врача, если не достигнут результат
Повторные курсы групповой психотерапии, социотерапии.
F60.3 Эмоционально неустойчивое расстройство личности
F60.30х Импульсивный тип F60.31х Пограничный тип
Условия лечения
Амбулаторное.
Стационарное - при выраженной импульсивности пациента, препятствующей социальной адаптации.
Принципы терапии
Фармакотерапия:
- нейролептики - тиоридазин, перициазин, алимемазин, сульпирид;
- транквилизаторы - диазепам, феназепам и др.;
- антидепрессанты - обратимые ингибиторы МАО (моклобемид);
- нормотимики - карбамазепин - до 400 мг/сут.
Психотерапия:
- долгосрочная психодинамическая психотерапия.
Длительность лечения
Непродолжительные (до 2-х месяцев) курсы фармакотерапии. Длительная (до 1 - 2 лет) психотерапия.
Ожидаемые результаты лечения см. общую часть.
Действия врача, если не достигнут результат
Изменение доз, подбор других препаратов с седативным действием, повторные курсы психотерапии.
F60.4х Истерическое расстройство личности
Условия лечения
Амбулаторное.
Принципы терапии
Фармакотерапия:
- нейролептики - тиоридазин, сульпирид, алимемазин, перициазин, левомепромазин;
- трициклические антидепрессанты преимущественно с седативным действием;
- транквилизаторы - диазепам, феназепам и др.;
- нормотимики - карбамазепин - 100 - 400 мг/сут.
Психотерапия:
- долгосрочная психодинамическая терапия.
Длительность лечения
Кратковременные (до 3-х месяцев) курсы фармакотерапии для купирования симптомов декомпенсации. Длительные курсы психотерапии (в течение нескольких месяцев или лет).
Ожидаемые результаты лечения см. общую часть.
Действия врача, если не достигнут результат см. F60.3.
F60.5х Ананкастное расстройство личности
Условия лечения
Амбулаторное.
Стационарное - при выраженной социальной дезадаптации.
Принципы терапии
Фармакотерапия:
- транквилизаторы - наиболее эффективен клоназепам;
- трициклические антидепрессанты - наиболее эффективен кломипрамин.
Психотерапия:
- поведенческая психотерапия.
Длительность лечения
Кратковременные (2 - 3 месяца) курсы фармакотерапии, направленные на купирование симптомов тревоги или субдепрессии. Длительные курсы психотерапии (в течение нескольких месяцев или лет).
Ожидаемые результаты лечения см. общую часть.
Действия врача, если не достигнут результат
Пересмотр доз, переход на лечение другими препаратами, подключение малых доз нейролептиков, повторные курсы психотерапии и социотерапии.
F60.6х Тревожное (уклоняющееся, избегающее)
расстройство личности
Условия лечения
Амбулаторное.
Принципы терапии
Фармакотерапия:
- транквилизаторы;
- антидепрессанты с преимущественно седативным эффектом в малых суточных дозах: амитриптилин, тразодон, миансерин;
- нейролептики - тиоридазин, алимемазин.
Психотерапия:
- психодинамическая терапия;
- когнитивная терапия.
Длительность лечения
Непродолжительные курсы фармакотерапии (до 3-х месяцев), направленные на купирование симптомов тревоги или субдепрессии. Длительная психотерапия (в течение нескольких месяцев или лет).
Ожидаемые результаты лечения см. общую часть.
Действия врача, если не достигнут результат
Увеличение доз седативной терапии, подбор новых групп препаратов с седативным действием, повторные курсы психотерапии.
F60.7х Расстройство типа зависимой личности
Условия лечения
Амбулаторное.
Принципы терапии
Фармакотерапия:
- транквилизаторы;
- трициклические антидепрессанты - в небольших суточных дозах.
Психотерапия:
- психодинамическая терапия;
- когнитивная терапия.
Длительность лечения
Непродолжительные (1 - 2 месяца) курсы фармакотерапии, направленные на купирование симптомов тревоги. Длительные курсы психотерапии (6 - 24 месяца), направленные на изменение защитных механизмов.
Ожидаемые результаты лечения см. общую часть.
Действия врача, если не достигнут результат см. F60.6х.
F60.8х Другие специфические расстройства личности
F60.9х Расстройство личности неуточненное
Условия лечения
Амбулаторное.
Принципы терапии
Длительная психотерапия и кратковременная симптоматическая фармакотерапия при декомпенсациях.
Ожидаемые результаты лечения см. общую часть.
F61 Смешанное и другие расстройства личности
F61.0 Смешанные расстройства личности
F61.1 Причиняющие беспокойство изменения личности
F61.0 Смешанные расстройства личности
Условия лечения
Амбулаторное.
Стационарное - при выраженной декомпенсации 3 - 6 недель.
Принципы терапии
Фармакотерапия:
- транквилизаторы;
- антидепрессанты;
- "малые" нейролептики - в небольших суточных дозах.
Психотерапия.
Психотерапевтическая коррекция и кратковременная симптоматическая фармакотерапия при декомпенсациях.
Ожидаемые результаты лечения см. общую часть.
Действия врача, если не достигнут результат
Изменение доз назначаемой терапии, переход на другие препараты, повторные курсы психотерапии.
F61.1 Причиняющие беспокойство изменения личности
Условия лечения
Амбулаторное.
Стационарное - при выраженной ажитации - 3 - 6 недель.
Принципы терапии
Фармакотерапия:
- транквилизаторы;
- антидепрессанты с седативным действием;
- "малые" нейролептики;
- нормотимики - карбамазепин.
Ожидаемые результаты лечения см. общую часть.
Действия врача, если не достигнут результат
Увеличение доз препаратов, назначение больших нейролептиков в малых дозах, переход на парентеральное введение препаратов, повторные курсы психотерапии.
F62 Стойкие изменения личности, не связанные
с повреждением или болезнью головного мозга
F62.0 Стойкое изменение личности после переживания катастрофы
F62.1 Стойкое изменение личности после психического заболевания
F62.0 Стойкое изменение личности после переживания катастрофы
Условия лечения
Амбулаторное.
Стационарное - при выраженной тяжести состояния - 3 - 6 недель.
Принципы терапии
Фармакотерапия:
- транквилизаторы;
- трициклические антидепрессанты;
- антидепрессанты других групп;
- нейролептики - тиоридазин, алимемазин, сульпирид, хлорпротиксен.
Психотерапия:
- поддерживающая групповая психотерапия.
Длительность лечения
Непродолжительные (1 - 2 месяца) курсы фармакотерапии, направленные на купирование симптомов тревоги, субдепрессии или дисфории. Длительная психотерапия (несколько месяцев или лет), направленная на изменение защитных механизмов.
Ожидаемые результаты лечения
Купирование декомпенсаций.
Действия врача, если не достигнут результат
Изменение доз, форм введения препаратов, переход на другие препараты, повторные курсы групповой психотерапии.
F62.1 Стойкое изменение личности после психического
заболевания
Условия лечения
Амбулаторное.
Принципы терапии
Фармакотерапия:
- транквилизаторы;
- нейролептики - тиоридазин, терален, перфеназин;
- трициклические антидепрессанты и антидепрессанты других групп.
Психотерапия:
- социотерапия;
- тренинг социальных навыков.
Длительность лечения
Непродолжительные (1 - 2 месяца) курсы фармакотерапии для купирования симптомов тревоги, субдепрессии или ипохондрии. Длительная психотерапия (3 - 12 месяцев), направленная на изменение защитных механизмов и поведенческих реакций.
Ожидаемые результаты лечения
Купирование декомпенсаций. Действия врача, если не достигнут результат
Повторные курсы психо- и социотерапии с тренингом социальных навыков и форм привычного поведения, длительная инструментальная и эмоциональная поддержка.
F63 Расстройства привычек и влечений
F63.0 Патологическое влечение к азартным играм
F63.1 Патологическое влечение к поджогам (пиромания)
F63.2 Патологическое влечение к воровству (клептомания)
F63.3 Трихотилломания
F63.8 Другие расстройства привычек и влечений
F63.9 Расстройство привычек и влечений неуточненное
Общая характеристика
В изолированном виде, как первичное нарушение, эти расстройства практически не встречаются. Чаще всего проявляются как симптомы расстройства влечений при других заболеваний - аффективных, органических, личностных, поэтому актуальна дополнительная диагностика, включая электрофизиологические и психологические методы.
В структуре нарушенного поведения у детей ведущее место занимают патологически измененные влечения, которые обычно полиморфны и у большинства детей сочетаются с повышенной аффективной возбудимостью.
В дошкольном возрасте ведущими являются агрессивные патологические сексуальные влечения, тенденция к формированию уходов и бродяжничества, клептомании.
В младшем школьном возрасте нарушение влечений часто проявляется уходами, бродяжничеством, агрессивными влечениями, сопровождается садистическими наклонностями, гебоидностью.
Отчетливо выступают пироманические влечения, страсть к поджогам. Большое место занимает воровство - как патологическое, так и непатологическое (детские игрушки, вещи, школьные принадлежности, деньги). Дифференциальный диагноз в этих случаях крайне сложен и требует пристального патопсихологического исследования.
К пубертатному возрасту происходит становление сложных полиморфных по синдромологической структуре патологически измененных влечений: агрессивных с гиперсексуальностью, мазохистическими и садистическими тенденциями, дромоманических с воровством, агрессивных с пироманией.
Реализация влечений происходит на фоне колебаний настроения с дисфорическим компонентом до злобно-агрессивного аффекта.
Условия лечения
В легких случаях - амбулаторное лечение.
Стационарное лечение - при невозможности купирования патологического состояния в амбулаторных условиях (при синдроме уходов и бродяжничества).
Перечень необходимых обследований см. раздел "шизофрения".
Принципы терапии
Выбор терапии определяется степенью тяжести патологически измененных влечений и строится на основе сочетания биологической терапии с систематическими лечебно-педагогическими мероприятиями, трудотерапией и лечебной физкультурой.
Фармакотерапия: нейролептики в сочетании с транквилизаторами (фенибут, диазепам, феназепам и др.) и нейрометаболическими средствами (пантогам, пирацетам и др., см. лечение "шизофрении"); карбамазепин.
Психотерапия:
- групповая;
- семейная.
Социотерапия:
- психообразовательная работа с семьями.
Длительность лечения
В стационаре - 4 - 12 недель, далее внебольничное лечение длительностью до 6 - 12 месяцев.
Ожидаемые результаты лечения
Значительное редуцирование симптоматики, школьная и социальная адаптация.
Действия врача, если не достигнут результат
Пересмотр доз назначенной терапии, переход на другие, более эффективные для данного состояния препараты, систематизация лечебно-педагогических мероприятий, вовлечение семьи и ближайшего окружения в лечебные программы.
F63.3 Трихотилломания
Навязчивое либо неодолимое влечение выдергивать у себя волосы на голове, бровях, ресницах. Как правило, возникает в школьном возрасте от 7 до 14 лет и сопровождается эмоциональным напряжением.
Условия лечения
Амбулаторное.
При невозможности купирования в амбулаторных условиях, нарушении социальной и школьной адаптации ребенка - стационарное лечение.
Перечень необходимых обследований см. раздел "шизофрения".
Принципы терапии
Выбор терапии определяется стойкостью и тяжестью синдрома трихотилломании и строится на основе сочетания лечебно-педагогических и психотерапевтических методов с биологической терапией и ЛФК.
Нейролептические препараты (перициазин, тиоридазин, хлорпротиксен, хлорпромазин и др., см. раздел "шизофрения").
Длительность лечения
В стационаре - 4 - 8 недель.
Амбулаторно - по показаниям.
Ожидаемые результаты лечения
Значительное редуцирование симптоматики, школьная и социальная адаптация.
Действия врача, если не достигнут результат
Изменение доз назначаемой терапии, переход на лечение другими препаратами, продолжение лечебно-педагогических мероприятий и повторных курсов психотерапии.
F64 Расстройства половой идентификации
F64.0 Транссексуализм
F64.1 Трансвестизм двойной роли (трансролевое поведение)
F64.2 Расстройство половой идентификации в детском возрасте
F64.8 Другое расстройство половой идентификации
F64.9 Расстройство половой идентификации неуточненное
F64.0 Транссексуализм
Стойкое осознание своей принадлежности к противоположному полу, несмотря на правильное соответствующее генетическому полу формирование гонад, урогенитального тракта, вторичных половых признаков; характеризуется стремлением изменить свой пол путем гормонального, хирургического лечения и легализовать в обществе желаемую половую роль.
Основные симптомы: полная идентификация полового самосознания и половой роли с противоположным полом, гомосексуальная ориентация, стойкие доминирующие идеи отвержения своего биологического и социального пола с дисморфоподобными расстройствами и перемены его на противоположный.
Сопутствующая симптоматика представлена различными формами психо-социальной дезадаптации, проявляющейся психогенными нарушениями, разными видами девиантного поведения, деструктивными тенденциями, суицидальной активностью.
Диагноз транссексуализма основывается на следующих критериях:
1. Стабильное и неизменное чувство принадлежности к противоположному полу, дискомфорт и ощущение несоответствия своему биологическому полу.
2. Постоянная озабоченность и желание избавиться от первичных вторичных половых признаков и приобрести противоположные путем хирургического и гормонального лечения.
3. Завершение полового развития.
Дополнительными диагностическими указаниями являются развитие данных нарушений с раннего детского возраста, отсутствие симптомов другого психического заболевания и врожденных аномалий развития половых органов.
Дифференциальная диагностика транссексуализма (ТС) проводится с:
- эндогенными психическими заболеваниями (шизофрения), в клинике которых на первое место выходят бредовые идеи сексуального метаморфоза;
- трансвестизмом двойной роли (исключительно у мужчин);
- гомосексуализмом, имеющим в своей клинической картине полоролевую инверсию;
- другими нарушениями половой идентичности в рамках расстройств личности, органических поражений головного мозга.
В настоящее время общепринятой радикальной мерой помощи при транссексуализме является психосоциальная адаптация пациента в осознаваемом им поле.
Условия лечения
Амбулаторное. Длительность по показаниям.
Принципы терапии
Психотерапия:
- психокоррекционные мероприятия половой реконсилиации (попытка примирения с врожденным полом), рациональная, когнитивная, психодинамическая психотерапия;
- психотерапия в подготовительный период перед половой переориентацией, включающая информационно-разъяснительную, рациональную методики, а также семейную терапию с родственниками и партнерами индивидуально и путем групповых бесед;
- поддерживающая психотерапевтическая помощь в процессе и после перемены пола, в том числе перед этапом гормональной и хирургической коррекции пола.
Фармакотерапия:
- при имеющихся психогенных расстройствах с использованием транквилизаторов, антидепрессантов, анксиолитиков, ноотропов, седативных средств;
- гормональная заместительная терапия с целью подавления врожденных и стимулирования развития желаемых вторичных половых признаков; использование при ж/м транссексуализме андрогенных препаратов, при м/ж - женских половых гормонов.
Хирургическая коррекция анатомических половых признаков; маскулинизирующая маммо- и фаллопластика, экстирпация матки с придатками у женщин-ТС, феминизирующая маммо- и вагино- пластика с кастрацией у мужчин-ТС.
Комплекс медико-социальных мероприятий включает три основных этапа:
1. Подготовительный:
Включает динамическое наблюдение психиатра в течение 2-х и более лет, всестороннее психиатрическое, психологическое, соматическое, инструментальное обследование, дифференциальную диагностику с сходной патологией, установление и подтверждение диагноза ТС, необходимые психокоррекционные мероприятия.
2. Половой переориентации:
Включает заместительную терапию половыми гормонами, пластическую хирургию, перемену гражданского пола (медико-юридический акт, позволяющий лицу исполнять в обществе желаемую половую роль).
Решение о целесообразности изменения пола пациенту принимается специальной медицинской комиссией состоящей, из трех врачей-специалистов. Комиссия заседает 1 раз в месяц.
Комиссия выносит одно из следующих решений:
- изменить гражданский пол;
- отказать в смене гражданского пола;
- отложить решение до получения дополнительных сведений о пациенте;
- провести хирургическую коррекцию пола.
3. Восстановительно-реабилитационный:
Включает постхирургическое диспансерное наблюдение, соматическое обследование, поддерживающую психотерапию и социально-психологическую помощь при трудностях адаптации.
Показания для перемены пола:
- невозможность психосоциальной адаптации пациента при сохранении пола врожденного;
- высокая суицидоопасность;
- отсутствие эндогенного психического заболевания;
- отсутствие гомосекуализма как ведущего мотива для перемены пола;
- отсутствие делинквентного поведения;
- формирование противоположного полового самосознания с 5 - 7 лет;
- окончание полового развития;
- достаточная социальная зрелость.
Противопоказания: наличие эндогенного заболевания, гомосексуализма, трансвестизма, алкоголизма, наркомании, антисоциального поведения, тяжелого соматического заболевания, средней и тяжелой степени слабоумия.
Ожидаемые результаты лечения
Устойчивое психическое состояние больного.
Действия врача, если не достигнут результат
При наличии противопоказаний к перемене пола - лечение основного заболевания, приведшего к возникновению транссексуализма.
F64.1 Трансвестизм двойной роли (трансролевое поведение)
Использование и ношение одежды противоположного пола как часть образа жизни с целью получения удовольствия и душевного комфорта от собственного внешнего вида и временного ощущения своей принадлежности к противоположному полу. Переодевание не сопровождается сексуальным возбуждением и разрядкой.
Дифференциально-диагностическими критериями трансвестизма являются:
- желание выглядеть подобно лицу противоположного пола и реализация этого желания через использование атрибутов соответствующей одежды;
- периодичность данного желания;
- парциальность, избирательность переодевания (в одиночестве, в незнакомой обстановке);
- социальная половая роль соответствует биологическому полу;
- половое влечение гетеросексуальное.
Дифференциальная диагностика проводится с эндогенными и экзогенными психическими расстройствами, в рамках которых присутствуют явления трансвестизма, феминизирующим вариантом гомосексуализма.
Условия лечения
Амбулаторное. Длительность по показаниям.
Принципы терапии:
Психотерапия:
- рациональная;
- разъяснительная;
- когнитивная;
- психодинамическая (техники психотренинга и саморегуляции).
Фармакотерапия:
- антиандрогенные препараты;
- транквилизаторы;
- антидепрессанты при невротических расстройствах.
Ожидаемые результаты лечения
Улучшение психического состояния пациента.
Действия врача, если не достигнут результат
Повторные курсы психотерапии.
F64.2 Расстройство половой идентификации в детском возрасте
Расстройство, обычно впервые появляющееся в раннем детстве и характеризующееся постоянной, интенсивной неудовлетворенностью чертами своей врожденной половой принадлежности, а также убежденность в принадлежности к другому полу.
Дети предпочитают игры, игрушки и компанию друзей исключительно другого пола, ждут физического превращения в лицо противоположного пола, проявляют противоположные особенности характера и привычек.
Диагностическими критериями являются:
- наличие постоянного желания принадлежать к другому полу либо убежденность в данной принадлежности с отказом от поведения и одежды своего пола;
- активное проявление поведения, характерологических особенностей другого пола;
- манифестация данных нарушений в дошкольном или допубертатном возрасте.
Условия лечения
Амбулаторно, до полового созревания.
Принципы терапии
Психотерапия:
- поведенческая;
- когнитивная;
- различные виды игровой психотерапии в группах;
- семейная терапия.
Психокоррекционные меры желательно применять постоянно, длительно до периода полового созревания.
Ожидаемые результаты лечения
Стабилизация состояния пациента.
Действия врача, если не достигнут результат
Повторные курсы различных видов психотерапии.
F64.8 Другое расстройство половой идентификации
Различные нарушения половой идентификации личности нетранссексуального типа, наблюдающиеся в подростковом и зрелом возрасте.
Личности с расстройством идентификации пола испытывают постоянный дискомфорт вследствие своего анатомического пола. К данной рубрике могут быть отнесены расстройства половой идентификации, при которых у субъекта отсутствует постоянное стремления изменить свой пол или приобрести особенности другого пола с помощью хирургического метода или гормонального лечения.
К рубрике F64.8 могут быть отнесены:
- дети с устойчивым желанием переодеваться в одежды, предназначенные для противоположного пола, без других критериев для детского расстройства идентификации пола, перечисленные в рубрике F64.2;
- взрослые с кратковременным переодеванием в одежды противоположного пола, связанным со стрессом;
- взрослые с клиническими характеристиками транссексуализма продолжительностью менее чем два года;
- лица, которые постоянно одержимы идеей кастрации или ампутации полового члена без желания приобрести сексуальные характеристики другого пола.
По степени тяжести расстройства идентификации пола данной рубрики располагаются в виде коyтинуума: в наиболее легких случаях субъекты осознают свою принадлежность к истинному полу, но это вызывает у них дискомфорт, не приводящий, однако, к заметной дезадаптации в жизни в целом. В тяжелых случаях дискомфорт по поводу собственного пола столь велик, что вызывает стойкую, тотальную дезадаптацию во всех сферах жизни личности.
Дифференциальная диагностика состояния должна быть проведена как внутри диагностической рубрики (с транссексуализмом, особенно с его "краевыми", компенсированными формами, трансвестизмом двойной роли, расстройствами половой идентификации у детей), так и с другими диагностическими рубриками (шизофрения, хронические бредовые расстройства, органические психические расстройства, расстройства личности и т.д.). Необходимо исключить группу интерсексуальных расстройств - синдром Турнера, синдром Клайнфельтера, врожденная вирилизация, псевдогермафродитизм, синдром андрогенной нечувствительности.
Условия лечения
Амбулаторное - при отсутствии показаний для неотложной госпитализации наиболее целесообразно амбулаторное лечение, не нарушающее привычный ритм жизни пациента.
Стационарное - при стойкой тотальной дезадаптации - 3 - 6 недель.
Перечень необходимых обследований
Анамнестический, клинический, психопатологический, сексологический, психологический анализ с применением стандартных и специфических методик, исследование гормонального спектра, нейрофизиологическое обследование, исследование половых хромосом при подозрении на интерсексуальное состояние.
Принципы терапии
Для построения патогенетически обоснованной терапии необходим детальный и тщательный анализ сопутствующей психопатологии.
Фармакотерапия.
При наличии психических расстройств, классифицируемых по другим рубрикам, проводится терапия основного заболевания с назначением психофармакологических препаратов по клиническим показаниям. Помимо собственно психотропных препаратов используются адаптогены, общеукрепляющие средства, нейрометаболиты, церебропротекторы.
Психотерапия.
Основной целью психотерапевтического лечения является формирование у пациента свойств, способствующих повышению уровня его адаптации и снижающих степень дискомфорта, вызванного заболеванием. Может быть использован весь арсенал современной психотерапии: аутотренинг, рациональная психотерапия, гипнотические техники, методы стратегической психотерапии и т.д. Продолжительность лечения определяется индивидуальными личностными особенностями, тяжестью сопутствующей психопатологической симптоматики, степенью активности пациента в процессе лечения.
Противопоказанием к собственно сексологическому лечению являются:
- эндогенные психические заболевания, алкоголизм, расстройства личности, грубые нарушения социальных связей;
- интеллектуальная недостаточность;
- безволие, пассивность больного, выраженная незрелость личности.
Прогностически благоприятными признаками являются молодой (до 25 лет) возраст, критическое отношение к своему состоянию, отсутствие психопатологической отягощенности.
Ожидаемые результаты лечения
Оценка результатов лечения производится по изменению уровня адаптации пациента в различных сферах жизни и деятельности личности.
Действия врача, если не достигнут результат
Повторные курсы психотерапии, лечение основного заболевания с тщательным подбором препаратов и их доз при стойком отсутствии результата от проводимой терапии и при отсутствии противопоказаний - переход к сексологическому лечению.
F64.9 Расстройство половой идентификации неуточненное
В данную рубрику включены расстройства половой роли: трансформация полоролевого поведения, гиперролевое поведение.
Трансформация полоролевого поведения - формирование полоролевого поведения, свойственного другому полу, при правильном половом сознании. Поведенческие нарушения сходны с клинической картиной транссексуализма. Только ощущение принадлежности к другому полу при транссексуализме позволяет отличить его "краевые" варианты от трансформации полоролевого поведения. С детства отмечаются объективные признаки поведения, не свойственные данному полу. Полоролевые нарушения начинают быть особенно заметными на этапе ролевых игр.
Девочки охотно играют в войну, машины, выбирают мужские роли при игре "в семью", охотно занимаются традиционно мужскими видами спорта. Мальчики растут мягкими, послушными, аккуратными, избегают драк и конфликтов, предпочитают тихие игры, охотно занимаются танцами и музыкой. В период формирования полового влечения у подростков с трансформацией полоролевого поведения существует высокий риск возникновения гомосексуального влечения.
Диагноз ставится на основании анамнестических данных, данных клинического, психопатологического, сексологического, психологического обследования.
Дифференциальная диагностика проводится с транссексуализмом, гомосексуализмом, необходимо тщательное выявление форм, обусловленных психическими заболеваниями.
При отсутствии психопатологической симптоматики проводится психотерапевтическое лечение с акцентом на исправление искажений полоролевого поведения и коррекцию черт личности, вызывающих семейную, профессиональную и социальную дезадаптацию.
Гиперролевое поведение - поведение личности с чрезмерной акцентуацией некоторых особенностей половой роли. Формированию гиперролевого поведения способствуют психические особенности личности. Гипермаскулинному поведению наиболее созвучны гипертимные, неустойчивые, истероидные акцентуации и психопатии. Гиперфемининному - инфантильно-зависимые, астено-невротические, психастенические, сенситивные, истероидные акцентуации и психопатии.
Гипермаскулинное поведение проявляется преувеличенно мужским типом поведенческих реакций, пренебрежением ко всем видам "женского" труда, грубостью, агрессивностью. В сексуальной жизни это находит отражение в виде принуждения женщины к близости, имитации злобности, причинения боли, стремления к ощущению власти над партнершей в сочетании с ее подчиняемостью. Гиперролевое поведение у подростков может встречаться как компенсаторное, связанное со стремлением к самоутверждению в группе. Примитивный стереотип сексуального поведения у гипермаскулинных подростков сочетается с грубым принуждением партнерши к извращенным действиям, отказ от которых обычно приводит к избиению партнерши. Мужчины с гиперролевым поведением крайне тяжело переносят снижение сексуальной функции. Как вариант компенсаторного, гиперролевое поведение может проявляться у транссексуалов, борющихся за признание своей принадлежности к другому полу.
Патологическое гипермаскулинное поведение находит отражение в сексуальном садизме у мужчин.
Гиперфемининное поведение характеризуется подчеркнутой подчиняемостью, пассивностью, готовностью к самопожертвованию, самоотдаче, материнским отношением ко всем окружающим. Патологическое гиперфемининное поведение представляет собой мазохистические тенденции, которые проявляются в получении удовольствия при унижении и физических страданиях, причиняемых партнером.
Рубрика может быть использована также в качестве этапного диагноза при наличии жалоб на чувство дискомфорта, связанное с собственным анатомическим полом, в то время как установить более точно диагноз не представляется возможным из-за объективных трудностей (недостаток анамнестических сведений, отсутствие данных объективного обследования и т.д.).
Условия лечения
Амбулаторное.
Перечень необходимых обследований
Диагностика расстройств половой роли производится на основании анамнестического, психопатологического, психологического, сексологического, генетического обследования. Основная дифференциальная диагностика проводится между простым и патологическим гиперролевым поведением. При патологических формах необходимо выделять пациентов с грубой психопатологической отягощенностью.
Принципы терапии
Психотерапия.
Основной задачей психотерапевтического лечения является коррекция взаимоотношений в паре с целью повышения уровня адаптивности партнеров.
Фармакотерапия у детей и подростков.
Главный акцент должен ставиться на лечении и коррекции сопутствующих психопатологических образований.
Ожидаемые результаты лечения
Улучшение психического состояния, повышение уровня социальной адаптации.
Действия врача, если не достигнут результат
Повторные курсы психотерапии.
F65 Расстройства сексуального предпочтения
F65.0 Фетишизм
F65.1 Фетишистский трансвестизм
F65.2 Эксгибиционизм
F65.3 Вуайеризм
F65.4 Педофилия
F65.5 Садомазохизм
F65.6 Множественные расстройства сексуального предпочтения
F65.8 Другие расстройства сексуального предпочтения
Критериями сексуальной нормы являются: парность, гетеросексуальность, половозрелость партнеров, добровольность связи, стремление к обоюдному согласию, отсутствие физического и морального ущерба здоровью партнеров и других лиц. Расстройство сексуального предпочтения означает всякое отклонение от нормы в сексуальном поведении, независимо от его проявлений и характера, степени выраженности и этиологических факторов. Это понятие включает как расстройства в смысле отклонения от социальных норм, так и от норм медицинских.
Тяжесть состояния определяется, в первую очередь, дезадаптирующим влиянием сексуального расстройства на жизнь пациента. Среди расстройств сексуального предпочтения выделяют:
- парафилические элементы - легкие девиации полового влечения, свойственные нормальной сексуальности, играющие роль дополнительных, второстепенных факторов, не являющиеся патологией;
- парафилические тенденции - деформирующие либидо установки, проявляющиеся в мечтах и фантазиях, но по тем или иным причинам нереализуемые;
- истинные парафилии - состояния, при которых искаженное половое влечение частично или полностью замещает нормальную сексуальную жизнь.
Общими критериями расстройства полового предпочтения являются следующие:
а) индивидууму свойственны периодически возникающие сексуальные влечения и фантазии, включающие необычные предметы и поступки;
б) индивидуум поступает в соответствии с этими влечениями или испытывает значительный дистресс из-за них;
в) это предпочтение наблюдается минимум 6 месяцев.
F65.0 Фетишизм
Фетиш (какой-нибудь неживой предмет) является самым важным источником сексуальной стимуляции или необходим для удовлетворительной сексуальной реакции.
F65.1 Фетишистский трансвестизм
Ношение предметов туалета противоположного пола или одежды противоположного пола для восстановления соответствующей этому полу внешности и ощущения принадлежности к нему.
Переодевание в одежду противоположного пола связано с половым возбуждением. При достижении оргазма и снижении полового возбуждения возникает сильное желание снять одежду противоположного пола.
F65.2 Эксгибиционизм
Периодически возникающая или постоянная тенденция неожиданно показывать свои половые органы незнакомым людям (обычно противоположного пола), что обычно сопровождается половым возбуждением и мастурбацией.
F65.3 Вуайеризм
Периодически возникающая или постоянная тенденция подглядывать за людьми во время сексуальных или интимных занятий, таких как переодевание, что сочетается с половым возбуждением и мастурбацией.
Нет желания обнаружить свое присутствие или вступить в половую связь с лицом, за которым ведется наблюдение.
F65.4 Педофилия
Постоянное или преобладающее предпочтение половой активности с ребенком или детьми пубертатного возраста. При этом пациенту по меньшей мере 16 лет и он минимум на 5 лет старше ребенка.
F65.5 Садомазохизм
Предпочтение половой активности в качестве реципиента (мазохизм) или наоборот (садизм), или того и другого с включением минимум одного из следующих переживаний: боли, унижения, установления зависимости. При этом, садо-мазохистская активность является основным источником стимуляции или необходима для полового удовлетворения.
F65.6 Множественные расстройства сексуального предпочтения
Сочетание у одного индивидуума различных аномальных сексуальных предпочтений.
F65.8 Другие расстройства сексуального предпочтения
Разнообразные другие варианты полового предпочтения и активности, каждое из которых является относительно редким. Сюда относятся такие виды активности как совершение непристойных телефонных звонков, фроттеризм, сексуальные действия с животными, использование удушения для усиления возбуждения, предпочтение партнеров с какой-либо физической аномалией или определенным цветом кожи и т.д.
Критерии диагностики расстройства полового предпочтения включают наличие патогномонической фантазии и ее поведенческой разработки.
Условия лечения
Амбулаторное.
Наиболее адекватным следует считать амбулаторное лечение, не нарушающее привычный ритм жизни больных.
Стационарное - при выраженной тяжести состояния, наличии критериев недобровольной госпитализации.
Перечень необходимых обследований
- подробное анамнестическое обследование, по возможности с данными объективного анамнеза, позволяющего проследить динамику психосексуального развития;
- клинико-психопатологическое обследование, позволяющее выявить наличие или отсутствие психической патологии у пациента;
- сексологическое обследование;
- психологическое обследование с применением традиционных и специфических методик;
- при необходимости дифференциальной диагностики с органическими заболеваниями головного мозга проводится нейрофизиологическое обследование (ЭЭГ, РЭГ, М-ЭХО).
Дифференциальная диагностика проводится среди всей группы расстройств полового предпочтения, она направлена на выявление психопатологической отягощенности и социальной опасности пациентов. Диагностика проводится в первую очередь с группой эндогенных психических заболеваний (шизофрения, эпилепсия, МДП), группой конституциональных психопатий, органических поражений головного мозга, умственной отсталостью.
Лечебно-реабилитационная программа строится с учетом сочетанной психической патологии, личностных особенностей больных, их социального положения. Могут быть выделены следующие противопоказания к сексологическому лечению:
- психические заболевания, алкоголизм, конституциональные психопатии, особенно с нарушением социальных связей;
- интеллектуальная недостаточность;
- безволие и пассивность пациента, а также личностная и эмоциональная незрелость с нечетким осознанием своих мотивов и побуждений.
Принципы терапии
Терапия должна быть комплексной, сочетанной, последовательной.
Фармакотерапия:
- психофармакотерапия;
- общеукрепляющее лечение.
Психотерапия.
В методике комплексной терапии выделяют следующие последовательные этапы, каждый из которых решает свою задачу:
I этап - коррекция эмоционального фона и закрепление установки на лечение. Важное место при этом занимает нормализация соматических функций, оптимизация режима сна-бодрствования. При астенических явлениях используются препараты нейрометаболического действия, адаптогены. Для коррекции аффективных нарушений депрессивного круга используются анафранил (при наличии обсессивных расстройств), амитриптилин и людиомил (при наличии обсессивных расстройств), транквилизаторы по показанию. Психотерапевтическое лечение включает рациональную психотерапию, внушение в гипнозе и бодрствующем состоянии, самовнушение с использованием модифицированных методик самовнушения.
II этап - ослабление, а затем и устранение патологического сексуального влечения и связанных с ним переживаний. Особое внимание уделяется устранению тенденций к самообвинению, формированию чувства уверенности в себе.
III этап - выработка адекватного эстетического восприятия лиц противоположного пола, правильного этического отношения к ним. Формируются и закрепляются навыки простого, естественного и непринужденного общения с лицами противоположного пола, адаптации в их среде.
IV этап - формирование и закрепление адекватного эротического отношения к лицам противоположного пола.
Таким образом, основными методами психотерапевтического лечения являются внушение с применением гипнотических техник и в бодрствующем состоянии, самовнушение, модифицированный аутотренинг, рациональная психотерапия. Наличие в структуре расстройства сексуального предпочтения психопатологических образований служит основанием для назначения психофармакологического лечения.
Длительность лечения
Варьирует в зависимости от тяжести состояния, индивидуальных особенностей пациента от полугода-года и дольше.
Ожидаемые результаты лечения
Улучшение состояния, социальная адаптация пациента.
Действия врача, если не достигнут результат
Повторение курса психотерапии.
F66 Психологические и поведенческие расстройства,
связанные с половым (психосексуальным) развитием
и ориентацией по полу
F66.0х Расстройство психо-сексуального созревания (развития)
F66.1х Эгодистоническая ориентация по полу
F66.2х Расстройство сексуальных отношений
F66.0х Расстройство психо-сексуального созревания (развития)
Условия лечения
Амбулаторное.
Перечень необходимых обследований
- исследование половой идентификации (тест Маховера (рисунок человека), рисунок семьи, MMPI);
- выявление акцентуации личности (опросник Шмишека, ПДО);
- выявление депрессий, тревоги (патопсихологическое исследование).
Принципы терапии
Фармакотерапия:
- малые дозы транквилизаторов;
- малые дозы антидепрессантов с седативным действием.
Психотерапия.
Ожидаемые результаты лечения
Улучшение психического состояния и социальной адаптации.
Действия врача, если не достигнут результат
Изменение доз назначенной терапии, добавить "малые" нейролептики; повторные курсы психотерапии, семейная терапия.
F66.1х Эгодистоническая ориентация по полу
Условия лечения
Амбулаторное.
Перечень необходимых обследований
- исследование половой идентификации;
- исследование особенностей эмоционально-личностной сферы и межличностного взаимодействия (MMPI, Кеттелл, Лири, "семантический дифференциал");
- дифференциальная диагностика с эндогенным заболеванием (патопсихологическое исследование).
Принципы терапии
Психотерапия:
- индивидуальная;
- групповая;
- семейная.
Ожидаемые результаты лечения см. F66.0х.
Действия врача, если не достигнут результат
Продолжение курсов психотерапии и психокоррекции.
F66.2х Расстройство сексуальных отношений
Условия лечения
Амбулаторное
Перечень необходимых обследований
- выявление аномалий половой идентификации, исследование характера сексуального влечения (тест Маховера, sex-тест, MMPI);
- исследование эмоционально-личностных особенностей и особенностей межличностных отношений (MMPI, Кеттелл, Лири, системный тест семьи (рисунок семьи, "семантический дифференциал");
- дифференциальная диагностика с шизофренией.
Принципы терапии
Психотерапия.
Фармакотерапия.
При выявлении основного заболевания - психофармакотерапия.
Ожидаемые результаты лечения см. F66.0х.
Действия врача, если не достигнут результат
Лечение основного заболевания, повторные курсы психотерапии.
F68 Другие расстройства личности и поведения
в зрелом возрасте
F68.0 Преувеличение соматической симптоматики по
психологическим причинам
F68.1 Умышленное вызывание или симулирование симптомов
или инвалидности, физического или психологического характера
(поддельное нарушение)
F68.8 Другие уточненные расстройства личности
и поведения в зрелом возрасте
Общая характеристика
В большинстве случаев преувеличение и симуляция симптомов проявляется на фоне других личностных расстройств (истерического, эмоционально неустойчивого, шизоидного и др.). В ряде случаев ложное заболевание имеет адаптивное значение. Большое значение в их выявлении имеет тщательная диагностика с использованием, в частности, психологических методов.
Принципы терапии
Амбулаторное - основано на ранней диагностике и заключается в регуляции поведения больного.
F69 Расстройство личности и поведения в зрелом
возрасте неуточненное
Рубрика используется лишь в крайнем случае при отсутствии достаточной информации, позволяющей отнести заболевание к специфическому расстройству.
|
|
