МОДЕЛЬ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ:
ОРГАНИЧЕСКИЕ, ВКЛЮЧАЯ СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ, ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
+ "Крестиком" помечается код основной болезни по МКБ-10.
* "Звездочкой" помечен факультативный код, относящийся к проявлениям болезни.
F00* Деменция при болезни Альцгеймера (G30.-+)
F01 Сосудистая деменция
F02* Деменция при других болезнях, классифицированных в других разделах
F03 Деменция неуточненная
F02.0x* (G31.0+) Деменция при болезни Пика
F02.1x* (A81.0+) Деменция при болезни Крейтцфельдта-Якоба
F02.2x* (G10+) Деменция при болезни Гентингтона
F02.3x* (G20+) Деменция при болезни Паркинсона
F02.8x* Деменция при других уточненных болезнях, классифицируемых в других разделах
Деменция легкой степени
У больных снижается способность к запоминанию; они начинают делать ошибки в профессиональных и социальных ситуациях, заметные для окружающих. Нарушения в интеллектуально-мнестической (когнитивной сфере в это время могут обнаруживаться лишь при прицельном обследовании психиатром или психологом. К этой же степени деменции относятся и легкие когнитивные нарушения, очевидные и при обычном клиническом исследовании. Больные уже не могут выполнять сложные задания и финансовые операции. Дальние поездки и поездки в незнакомые места не могут осуществляться без сопровождающих лиц, хотя в хорошо знакомые места больные в состоянии доехать сами. Сохраняется ориентировка в месте, собственной личности (ориентировка во времени может быть приблизительной), способность к самообслуживанию и, в значительной мере, способность к самостоятельному проживанию.
Деменция средней степени
Больные не могут проживать без посторонней помощи. При обследовании они не в состоянии вспомнить ряд существенных фактов, а также хронологическую последовательность некоторых важных событий личной и общественной жизни. Однако больные имеют представление о многих фактах настоящего и прошлого. Им не требуется помощь во время приема пищи, туалета, но они испытывают затруднения при выборе надлежащей одежды, а также при выполнении сложных операций при одевании.
Деменция тяжелой степени
Больные постоянно нуждаются в уходе и надзоре. Они имеют представление лишь об отдельных фактах настоящего или прошлого или же эти представления утрачены полностью. Им необходима помощь во всех видах элементарного самообслуживания или полный уход. Резко нарушаются или полностью утрачиваются вербальные функции и навыки психомоторики (способность ходить, садиться и т.п.).
Психическое состояние больных с деменцией может утяжеляться за счет развития другой психопатологической симптоматики (галлюцинаторных, бредовых, аффективных расстройств), а у больных с легкой и средней степенью деменции - также за счет изменения личности. В таких случаях тяжесть психического состояния больных определяется выраженностью перечисленных выше расстройств (см. разделы F00-F03).
Условия лечения
Стационарное лечение осуществляется при развитии состояний спутанности, острых психотических и аффективных расстройств, выраженных нарушениях поведения, для решения вопросов нозологической принадлежности деменции в сложных в диагностическом отношении случаях; для решения социальных вопросов одиноких больных и больных без определенного места жительства с деменцией средней и тяжелой степени.
Амбулаторное лечение возможно проводить больным с деменцией легкой степени и больным с деменцией средней и тяжелой степени при наличии соответствующего ухода и надзора.
Психотерапия:
- семейное консультирование.
Перечень необходимых обследований - см. общую часть*(3).
Длительность лечения
В стационаре: решение диагностических проблем - 2 недели, во всех остальных случаях средний срок пребывания в стационаре - 60 дней.
Действия врача, если не достигается результат лечения
В стационаре: выписка при возможности осуществления надлежащего ухода и надзора за больным или перевод в психоневрологический интернат.
Амбулаторно: при отсутствии результатов лечения некогнитивных психических нарушений - направление больного на стационарное лечение. При отсутствии возможности содержания больного в домашних условиях - перевод в психо-неврологический интернат.
Принципы терапии
В стационаре:
Ингибиторы ацетилхолинэстеразы на всех стадиях болезни.
Амиридин*(4) в суточной дозе 0,04 - 0,06 постоянно. Предпочтительная доза - 0,06 в сутки. При развитии нетяжелых осложнений (тошнота, головокружение и т.п.) препарат временно отменяется (1 - 2 недели), затем назначается в дозе 0,04. Амиридин не назначается возбужденным больным.
При наличии противопоказаний к применению амиридина или необходимости прервать лечение в связи с развитием побочных эффектов - витамин Е в дозе 0,4 мг/сут на всех стадиях болезни в течение 1 - 2 лет.
Когнитивный тренинг при деменции легкой и средней степени.
Состояние спутанности: тиоридазин 25 - 50 -75 мг/сут. При отсутствии эффекта на 4 - 5-й день или (при выраженном возбуждении) сразу - галоперидол 0,75 - 3 мг/сут внутрь или 2,5 мг/сут внутримышечно.
Доза галоперидола снижается по мере успокоения больного. Галоперидол заменяется на тиоридазин - 25 - 50 мг/сут.
После полного успокоения больного - тиоридазин по 25 мг/сут - 4 дня, по 10 мг/сут - 3 дня. При отсутствии возбуждения или беспокойства седативные средства отменяются.
При сохранении или возникновении некоторого беспокойства в ночные часы назначают феназепам по 0,5 - 1 мг/сут или нитразепам 5 мг/сут, или тиоридазин 10 мг/сут. Через неделю после нормализации сна указанные препараты отменяются. Лечение возобновляется, если после отмены препарата сон больного вновь ухудшается.
Лечение аффективных нарушений, продуктивной психопатологической симптоматики и изменений личности проводится в соответствии со стандартами лечения этих состояний у пожилых больных.
Следует избегать назначения психотропных препаратов с отчетливыми холинолитическими свойствами, таких как амитриптилин и т.п. При необходимости назначения препаратов такого рода время их применения должно быть ограничено. Они не назначаются в качестве поддерживающей терапии.
Полустационарное лечение: см. общий раздел.
Амбулаторное лечение:
Терапевтические подходы см. стационарное лечение. Разъяснительная работа с членами семьи больного, психологическая поддержка лиц, осуществляющих уход за больными.
Ожидаемые результаты лечения
В стационаре - уменьшение когнитивных нарушений, замедление прогрессирования слабоумия, купирование состояний психомоторного возбуждения, острых бредовых и аффективных расстройств, дезактуализация бреда при хроническом бредовом расстройстве, смягчение изменений личности, улучшение качества жизни больного и лиц, ухаживающих за ним.
Амбулаторно - уменьшение когнитивных нарушений, замедление прогрессирования слабоумия, купирование неглубоких или кратковременных психотических и аффективных расстройств, негрубых нарушений поведения улучшение качества жизни больного и лиц, ухаживающих за ним.
F00.2х* Деменция при болезни Альцгеймера,
атипичная или смешанного типа (G30.8+)
Терапия обоих заболеваний (см. ведение больного при болезни Альцгеймера и сосудистой деменции F00, F01).
Условия лечения
Стационарное, полустационарное, амбулаторное.
Перечень необходимых обследований см. общий раздел.
Дополнительно: невролог - при повторных сосудистых кризах; терапевт - при повторных сосудистых эпизодах и обострениях гипертонической болезни.
Принципы терапии
Профилактика повторных сосудистых эпизодов (кризов): контроль артериального давления; аспирин 100 мг/сут постоянно; антисклеротическая диета; контроль сахара крови, тщательное лечение сопутствующего сахарного диабета.
Стационарное лечение:
Терапия сосудистой церебральной недостаточности:
- трентал (пентоксифилин) - суточная доза 800 - 1200 мг/сут от нескольких месяцев до года;
- инстенон - суточная доза 1 - 2 мл в/в капельно 1 раз в день с перерывом на выходные дни, общий курс 20 вливаний;
- или церебролизин - 5 мл в/м или 10 - 20 мл в/в капельно до 20 вливаний;
- винпоцетин (кавинтон) - суточная доза 15 мг от нескольких месяцев до года;
- или стугерон (циннаризин) - 50 - 70 мг/сут. в течение нескольких месяцев (предпочтительно при тенденции к артериальной гипотонии);
- ницерголин (сермион) - 15 - 30 мг/сут 2 - 3 месяца (также может применятся при гипотонии);
- танакан - 120 мг/сут 3 месяца;
- или нимодипин - 90 мг/сут несколько месяцев;
Ноотропы:
- пирацетам 800 - 2400 мг/сут до 6 недель (добавляется к перечисленным препаратам вялым, астенизированным, малоактивным больным), при быстром появлении раздражительности, нарушении сна - короткие повторные курсы по 10 - 15 мг/сут;
- пикамилон - 40 - 150 мг/сут 1 - 2 месяца;
- пантогам - 1000 - 1500 мг/сут.
Реабилитационные мероприятия:
- когнитивный тренинг;
- стимуляция физической активности;
- стимуляция социальных взаимодействий.
Состояния спутанности (после нарушения мозгового кровообращения):
- тиоридазин - 0,025 - 0,075 мг/сут;
- при отсутствии эффекта - хлорпротиксен - 15 - 45 мг/сут;
- при отсутствии эффекта - галоперидол до 2,5 мг в/м или 3 мг внутрь.
Лечение аффективных нарушений, продуктивной психопатологической симптоматики и изменений личности проводится в соответствии со стандартами лечения этих состояний у пожилых больных.
Дозы препаратов снижаются по мере уменьшения психомоторного возбуждения. При успокоении больного седативные средства отменяются.
Препараты бензодиазепиновой группы следует избегать или назначать с осторожностью.
Полустационарное лечение: см. общий раздел.
Амбулаторное лечение:
Терапевтические подходы - см. стационарное лечение. Постоянное назначение лекарственных средств, улучшающих мозговое кровообращение и церебральный метаболизм, с чередованием или повторением курсов терапии препаратами, указанными выше.
Работа с членами семьи больного, психологическая поддержка лиц, ухаживающих за больными.
Ожидаемые результаты лечения
В стационаре - уменьшение прогредиентности деменции путем снижения риска повторных нарушений мозгового кровообращения, уменьшение дефицитарных нарушений после них, купирование состояний психомоторного возбуждения, острых бредовых и аффективных расстройств, дезактуализация больных с деменцией легкой и средней степени, улучшение качества жизни больного и лиц, ухаживающих за ним.
Амбулаторно - уменьшение когнитивных нарушений, замедление прогрессирования слабоумия, купирование неглубоких или кратковременных психотических и аффективных расстройств, негрубых нарушений поведения, социальная адаптация больных с деменцией легкой и средней степени, улучшение качества жизни больного и лиц, ухаживающих за ним.
Как отличить симптомы деменции и признаки нормального старения
F02* Деменция при других болезнях, классифицированных в других разделах
F02.0х* Деменция при болезни Пика (G31.0+)
Характеристика состояния
Больные нуждаются в уходе и надзоре на самых ранних стадиях деменции в связи с грубыми нарушениями поведения и эмоционально-волевыми расстройствами в начале заболевания
Условия лечения
Стационарное, амбулаторное.
Принципы терапии
В стационаре - терапия других (продуктивных) психических нарушений, осложняющих клинику основных проявлений болезни Пика, проводится согласно стандартам лечения соответствующих синдромов у пожилых больных.
Амбулаторное лечение - общие принципы терапии те же, что и при стационарном лечении. Работа с членами семьи больного, психологическая поддержка лиц, ухаживающих за больным.
Ожидаемые результаты лечения
В стационаре - купирование указанных выше нарушений.
Амбулаторно - купирование указанных психических нарушений амбулаторного уровня.
F02.1х* Деменция при болезни Крейтцфельдта-Якоба (А81.0+)
Условия лечения
В стационаре - терапия других, осложняющих клинику болезни психических нарушений, проводится согласно стандартам лечения соответствующих синдромов с учетом возраста и сомато-неврологического состояния больного.
Амбулаторное лечение - общие принципы терапии те же, что и при стационарном лечении. Работа с членами семьи больного, психологическая поддержка лиц, ухаживающих за больным.
Ожидаемые результаты лечения
В стационаре - купирование указанных выше нарушений.
Амбулаторно - купирование осложняющих клинику психических нарушений амбулаторного уровня.
F02.2х* Деменция при болезни Гентингтона (G10+)
Условия лечения
Стационарное, амбулаторное.
Принципы терапии
Профилактика направлена на медико-генетическую консультацию ближайших родственников больных с направлением для ДНК-анализа при решении вопроса о деторождении.
Стационарное лечение:
Терапия психических нарушений проводится в соответствии с ведущим синдромом, возрастом и общим состоянием больного (см. соответствующие разделы).
Предпочтительнее назначать производные фенотиазина и бутирофенона.
При акинето-ригидной форме общие принципы терапии те же, что для аналогичных расстройств в случаях деменции при болезни Паркинсона (см. F02.3).
Терапия двигательных нарушений:
- галоперидол - 2 - 20 мг/сут;
- или клоназепам - 1,5 - 6 мг/сут;
- или тиоридазин - до 100 мг/сут;
- или резерпин - 0,25 - 2 мг/сут;
- или тиаприд - 100 - 600 мг/сут (не более 3-х месяцев).
Реабилитационные мероприятия для больных деменцией легкой и средней степени:
- терапия занятостью;
- психотерапия;
- когнитивный тренинг.
Амбулаторное лечение:
Общие принципы терапии - см. стационарное лечение.
Непрерывная поддерживающая терапия двигательных нарушений, периодическая смена препарата. Применяются более низкие, чем в стационаре дозы нейролептиков.
Работа с членами семьи больного, психологическая поддержка лиц, ухаживающих за больным.
Ожидаемые результаты лечения
В стационаре - купирование продуктивных психических нарушений, уменьшение двигательных расстройств, улучшение качества жизни больного и ухаживающих за ним лиц.
Амбулаторно - купирование указанных психических нарушений амбулаторного уровня, уменьшение двигательных расстройств, улучшение качества жизни больного и ухаживающих за ним лиц.
F02.3х* Деменция при болезни Паркинсона (G20+)
Общие принципы ведения больных в условиях стационара и амбулаторного наблюдения аналогичны ведению больных сосудистой деменцией (см. F01).
Назначение антипаркинсонических препаратов холинолитического действия противопоказано в тех случаях, когда деменция у больных болезнью Паркинсона обусловлена присоединением болезни Альцгеймера.
К основной антипаркинсонической терапии добавляется:
- депренил (селегилин, юмекс) в суточной дозе 10 мг в течение длительного времени;
- или мидантан - в суточной дозе 200 - 400 мг в течение 2 - 4 месяцев.
При необходимости в применении нейролептиков избегать назначения препаратов, легко вызывающих развитие нейролептического паркинсонизма.
F02.8х* Деменция при других уточненных болезнях, классифицируемых в других разделах
Условия лечения
Стационарное, амбулаторное.
Перечень необходимых обследований
В программу необходимых исследований включаются дополнительные обследования в соответствии с предположительной причиной деменции (исследование спиномозговой жидкости при подозрении на нейросифилис, содержания витамина В-12 в крови при предположении об этиологической роли дефицита этого витамина и т.п.).
Принципы терапии
В стационаре лечебные мероприятия проводятся в соответствии с этиологией деменции.
Лечение некогнитивных нарушений проводится в соответствии с принципами лечения этих психопатологических состояний с учетом возраста и сомато-неврологического состояния больного.
Амбулаторное лечение - общие принципы терапии те же, что и при стационарном лечении. Работа с членами семьи больного, психологическая поддержка лиц, ухаживающих за больным.
F02.8х2* Деменция в связи с эпилепсией (G40.-+)
При деменции, протекающей с проявлениями психомоторного возбуждения, расстройствами в сфере влечений, преимущественно используются следующие нейролептические препараты: галоперидол (средние суточные дозы 5 - 10 мг), левомепромазин (25 - 50 мг/сут), хлорпромазин (до 100 мг/сут); тиоридазин до 100 мг/сут, алимемазин - до 100 мг/сут, клоназепам (ривотрил) - 1 - 2 мг в/в.
При развитии побочных явлений дозы нейролептических средств необходимо снизить или отменить препарат и продолжить купирующую терапию другими препаратами, в частности транквилизаторами.
F03 Деменция неуточненная
Лицам, заболевшим в пожилом возрасте, лечебные мероприятия проводятся в соответствии с протоколом ведения больного при смешанных формах болезни Альцгеймера и сосудистой деменции (см. F00.2). В остальных случаях - лечение симптоматическое.
F04 Органический амнестический синдром, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами
Амнестический синдром легкой степени - относительно негрубые нарушения памяти, неточная ориентировка в месте и времени.
Амнестический синдром средней степени - явные нарушения памяти на события прошлого и настоящего, дезориентировка в месте и времени, явления ретро- и антероградной амнезии.
Амнестический синдром тяжелой степени - грубые нарушения памяти, ориентировки, выраженная ретро- и антероградная амнезия, возможны конфабуляции.
Условия лечения
Стационарное - для решения диагностических вопросов, лечения основного заболевания, подбора адекватной терапии, требующей стационарных условий, а также во всех случаях развития амнестического синдрома одиноких больных.
Амбулаторное лечение - нетяжелые или кратковременные проявления амнестического синдрома при наличии соответствующего ухода и надзора за больным.
Перечень необходимых обследований см. раздел F00-F03, а также другие необходимые обследования и консультации, в соответствии с предположительной причиной амнестического синдрома (см. соответствующие разделы).
В амбулаторных условиях необходимые обследования, консультации и общие принципы терапии - см. стационарное лечение.
Принципы терапии
- лечение заболевания, вызвавшего развитие органического амнестического синдрома;
- инстенол 2 мл в/в капельно - 20 вливаний; с последующим приемом табл. - 1 - 2 драже 3 раза в день;
- церебролизин 5 мл внутримышечно или 10 - 30 мл внутривенно (в зависимости от тяжести состояния и возраста больного) 4 недели;
- пирацетам - в остром состоянии 1 - 6 г внутривенно. При улучшении состояния переход к пероральному приему препарата 1,2 - 2,4 - 4,8 г/сут (с учетом возраста и сомато-неврологического состояния больного) до 3 месяцев;
- пантогам - 1000 мг/сут;
- пикамилон 40 - 120 мг/сут в течение 2-х мес;
- пиратинол - 300 - 600 мг/сут;
- танакан - 80 - 200 мг/сут.
Психотерапия:
- поддерживающая;
- семейное консультирование.
Длительность лечения
В стационаре - от 2 недель до 6 месяцев.
Амбулаторно - до 6 месяцев.
При сохранении амнестического синдрома свыше этого срока - ведение больного в соответствии с протоколом ведения больного, страдающего деменцией - см. F00, F03.
Ожидаемые результаты лечения
Значительное уменьшение проявлений амнестического синдрома вплоть до полного выздоровления.
Действия врача, если не достигается результат лечения
При отсутствии результатов лечения или неполном восстановлении памяти и ориентировки спустя 6 месяцев лечения - изменение шифра заболевания (перевод в группу деменций). Дальнейшее ведение больного - см. соответствующий раздел F00-F03.
F04.12 Органический амнестический синдром в связи с эпилепсией
Проявляется выраженными расстройствами памяти (фиксационная и антеро-ретроградная амнезия), чаще формирующихся в постприпадочном периоде. В условиях интеллектуально-мнестического снижения конфабуляции встречаются редко и носят элементарный характер. Возможно обратимое течение.
Показаны - ноотропы (пиритинол 600 мг/сут, пантогам до 1500 мг/сут), препараты, улучшающие церебральную гемодинамику (инстенон, винпоцетин), витамины группы В, АТФ, рибоксин, ретаболил.
При наличии галлюцинаторно-бредовой симптоматики, психомоторного возбуждения - нейролептические препараты (галоперидол, левомепромазин, хлорпромазин).
F05 Делирий, не вызванный алкоголем или другими
психоактивными веществами
F05.0 Делирий, не на фоне деменции
F05.1 Делирий, на фоне деменции
F05.8 Другой делирий
F05.9 Делирий неуточненный
F05.0 Делирий, не на фоне деменции
Является этиологически неспецифическим синдромом, протекающим с нарушенным сознанием, галлюцинаторно-бредовыми расстройствами, с преобладанием зрительных галлюцинаций, сопровождается психомоторным возбуждением, различаясь по степени тяжести. Может сопровождаться эпилептическими припадками.
Условия лечения
Стационарное лечение осуществляется при развитии острого состояния, после купирования которого больной переводится на амбулаторное лечение. В дальнейшем терапия направлена на профилактику рецидивов болезни и заключается в применении дегидратационных, общеукрепляющих, биостимулирующих средств.
Перечень необходимых обследований см. общий раздел.
Принципы терапии
Для купирования психотических расстройств используются следующие нейролептические препараты: галоперидол - 5 - 10 мг/сут, левомепромазин - до 50 мг/сут; транквилизаторы: диазепам - до 40 мг/сут, предпочтительно парентерально, феназепам - до 3 мг/сут и др.
Ноотропы (пирацетам, в т.ч. парентерально, пантогам).
Длительность лечения
В стационаре - решение диагностических проблем - 2 недели, во всех остальных случаях средний срок пребывания в стационаре - 60 дней.
Амбулаторное лечение - не менее 2-х месяцев.
Ожидаемые результаты лечения
Купирование психотической симптоматики.
F05.02 Делирий, не на фоне деменции в связи с эпилепсией
Проявляется синдромами расстроенного сознания с преимущественно зрительными и слуховыми обманами восприятия, психомоторным возбуждением, иногда агрессией. Течение непродолжительное (несколько часов) с частичной амнезией переживаний острого периода.
Купируется комбинацией галоперидола (до 15 мг в/м или в/в) в сочетании с диазепамом (до 40 мг). Пантогам.
F05.1 Делирий, на фоне деменции
Наряду с признаками делирия (см. F05.0) имеются разной степени выраженности психоорганические синдромы, включая деменцию, корсаковский амнестический синдром, конфабуляции, булимию, гиперсексуальность, афатические апрактоагностические и другие нарушения высших корковых функций.
Условия лечения см. F05.0.
Принципы терапии см. F05.0, при этом следует исключить левомепромазин, уменьшить вдвое дозы транквилизаторов.
Длительность лечения см. F05.0.
Ожидаемые результаты лечения - купирование психотической симптоматики.
F05.12 Делирий на фоне деменции в связи с эпилепсией
По структуре идентичен описанному выше (см. F05.02), однако чаще носит абортивный характер, с отрывочной продуктивной симптоматикой. По выходе из делирия может иметь место усиление дефицитарной симптоматики.
Принципы терапии см. F05.02.
F05.8 Другой делирий
F05.82 Другой делирий в связи с эпилепсией
Включаются:
- делирий смешанной этиологии;
- подострое состояние спутанности или делирий.
Условия лечения см. F05.0.
Принципы терапии см. F05.0.
Длительность лечения см. F05.0.
Ожидаемые результаты лечения см. F05.0.
F05.9 Делирий неуточненный
Условия лечения см. F05.0.
Принципы терапии см. F05.0.
Длительность лечения см. F05.0.
Ожидаемые результаты лечения см. F05.0.
F05.92 Неуточненный делирий в связи с эпилепсией
Клиника и терапия не имеют существенных отличий от F05.12 и F05.02.
F06 Другие психические расстройства, обусловленные
повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической
болезнью
F06.0 Органический галлюциноз
F06.1 Органическое кататоническое состояние
F06.2 Органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство
F06.3 Органические расстройства настроения (аффективные)
F06.4 Органическое тревожное расстройство
F06.5 Органическое диссоциативное расстройство
F06.6 Органическое эмоциональное лабильное (астеническое)
расстройство
F06.7 Легкое когнитивное расстройство
F06.9 Психическое расстройство, обусловленное повреждением и
дисфункцией головного мозга или соматической болезнью
Группа психических расстройств, объединенных на основе общей этиологии, при церебрально-сосудистых заболеваниях, мозговых травмах или других повреждениях, приводящих к церебральной дисфункции. Эта дисфункция может быть первичной (травма, инсульт и т.п.) - с поражением мозга непосредственно или предпочтительно; или вторичной - при системных заболеваниях и расстройствах, которые поражают мозг как один из многих органов или систем организма.
Психопатологические проявления при указанных заболеваниях достаточно разнообразны, но основные нарушения могут быть разделены на две группы:
1-ая группа - синдромы, включающие нарушения когнитивных функций (память, интеллект, обучаемость) и внимания.
2-ая группа - синдромы, включающие расстройства восприятия (галлюцинации), идеаторной сферы (бред), настроения и эмоций (депрессия, эйфория; тревога) или общего склада личности и поведения.
Принадлежность клинических синдромов к категории органических расстройств подтверждается следующими факторами:
- наличие болезни, повреждения или дисфункции головного мозга;
- взаимосвязь во времени (недели или несколько месяцев) между развитием основного заболевания и началом психического расстройства;
- отсутствие предположительных данных об иной причине психического расстройства (выраженная семейная отягощенность или провоцирующий стресс).
Условия лечения
Показаниями для амбулаторного лечения являются непсихотические формы психических расстройств органической природы, сочетающиеся с нерезко выраженными двигательными нарушениями и относительной соматической сохранностью.
Показаниями для стационарного лечения являются психотические нарушения органической природы.
Перечень необходимых обследований см. общий раздел. Принципы терапии
Медикаментозное лечение:
- антидепрессанты (седативного, сбалансированного или активирующего действия) - в зависимости от структуры аффективных расстройств, предпочтительны средства с минимальными побочными эффектами (предпочтительны короткие курсы);
- транквилизаторы;
- нейролептики - целесообразно избегать высоких доз или применять средства без выраженных экстрапирамидных и иных побочных эффектов;
- ноотропы.
При необходимости: ангиопротекторы, вазоактивные средства, витамины, метаболические препараты, гипотензивные препараты, противосудорожные средства, диуретики, антигипоксанты (см. F01, F04).
- индивидуальные и групповые занятия с психологом и психотерапевтом.
Ожидаемые результаты лечения
Купирование или значительная редукция симптоматики.
F06.0 Органический галлюциноз
В клинической картине доминирующими являются обманы восприятия, преимущественно в форме зрительного, слухового галлюциноза, а также обонятельных, тактильных и иных галлюцинаций, включая синдром Кандинского-Клерамбо. Указанные синдромы формируются на фоне разной степени выраженности психоорганических синдромов или церебрастенических расстройств и могут сочетаться с локальными выпадениями ряда корковых функций, эпилептическими припадками.
Условия лечения
Стационарное - средний срок пребывания в стационаре 60 дней - или полустационарное.
Амбулаторное - больной получает поддерживающую терапию не менее 2 - 3 месяцев после выписки из стационара. В дальнейшем проводятся курсы противорецидивного лечения, направленного на стабилизацию функций ЦНС.
Принципы терапии
- галоперидол (до 20 мг/сут);
- перфеназин (малые и средние дозы).
F06.1 Органическое кататоническое состояние
Проявляется в форме кататоноподобного ступора, кататоноподобного психомоторного возбуждения или в виде изолированного мутизма.
Принципы терапии
При состояниях ступора и/или мутизма применяются галоперидол (20 - 40 мг/сут), тиопроперазин (до 30 мг/сут), трифлуоперазин (30 - 40 мг/сут). При кататоническом возбуждении необходимо придерживаться тех же принципов, что и при купировании других видов психомоторного возбуждения; при наклонности к появлению выраженных побочных экстрапирамидных расстройств предпочтителен клозапин (азалептин, лепонекс).
Ожидаемые результаты лечения
Купирование кататонических расстройств.
В клинической картине острого или подострого состояния, в связи с текущим или резидуальным органическим процессом выступает в виде стойких или рецидивирующих бредовых идей разной структуры. Может развиваться как эквивалент судорожного генерализованного припадка ("альтернативный психоз").
Условия лечения см. общую часть.
Перечень необходимых обследований см. общую часть.
Принципы терапии
Показано применение галоперидола в дозах до 40 мг/сут; перфеназина (30 - 50 мг/сут); трифлуоперазина (до 40 мг/сут).
При высоком риске возникновения побочных явлений (выраженной резидуально-органической симптоматики) в условиях, требующих высоких доз нейролептических препаратов, параллельно необходимо применение холинолитических средств (тригексифенидил, бипериден и др.).
Ожидаемые результаты лечения
Купирование бредовых расстройств, нарушений поведения, социальная реабилитация больных.
Проявляются широким спектром аффективных синдромов (субдепрессия, депрессия, гипомания, мания и биполярные расстройства), а также дистимическими и дисфорическими психоорганическими симптомами.
Принципы терапии
Терапия расстройств психотического уровня основана на структуре ведущего психопатологического синдрома: при биполярных аффективных колебаниях, а также смешанном и гневливом аффекте целесообразно применение карбамазепина (200 - 800 мг/сут), при биполярных вариантах с доминированием маниакального полюса расстройств - показан карбонат лития в среднесуточных дозах 1,2 г; маниакальные расстройства лучше купируются нейролептическими препаратами (галоперидол, левомепромазин, тиоридазин) и производными вальпроевой кислоты. При наличии депрессивных расстройств показаны антидепрессанты с минимальным побочным действием: пирлиндол, пипофезин, тианептин, циталопрам, мапротилин (в средних терапевтических дозах), при выраженности тревожных компонентов депрессии используются антидепрессанты с седативным действием (тразодон 150 мг/сут, миансерин - 90 мг/сут). При апатической депрессии более эффективны моклобемид (150 - 450 мг/сут), флуоксетин (20 - 40 мг/сут), пароксетин (20 - 40 мг/сут) и другие антидепрессанты со стимулирующим действием, хотя их применение требует осторожности.
При стойких, колеблющихся по выраженности аффективных расстройствах депрессивного круга показан длительный профилактический прием карбамазепина в дозах от 100 до 600 мг/сут (в зависимости от переносимости). При сочетании аффективных колебаний с судорожным синдромом может быть применен ламотриджин, дозы при монотерапии до 600 мг/сут, при политерапии (с вальпроатами) до 300 мг/сут.
Психотерапия:
- поддерживающая,
- когнитивно-бихевиоральная (при аффективных расстройствах депрессивного полюса);
- семейное консультирование.
F06.4 Органическое тревожное расстройство
В клинической картине текущего или резидуального органического заболевания мозга проявляется в форме коморбидных с другими (чаще аффективного ряда) расстройствами, в виде генерализованной тревоги или панического расстройства пароксизмального характера, а также обсессивно-фобических образований.
К препаратам первого выбора относится клоназепам (антелепсин, ривотрил) - до 6 мг/сут, в сочетании с парентеральным введением диазепама (20 - 30 мг/сут). Эффективными являются средние и малые дозы кломипрамина (анафранила) - от 50 до 100 мг, в том числе внутримышечно.
Целесообразно также применение альпразолама (для кратковременного курса), тианептина в индивидуально подобранных дозах.
Атипичные антидепрессанты с седативным компонентом действия миансерин (начиная с малых доз), тразодон (особенно при нарушениях сна).
Психотерапия:
- поддерживающая;
- когнитивно-бихевиоральная (при отсутствии грубых интеллектуальных расстройств);
- возможно включение пациента в психотерапевтическую группу.
F06.5 Органическое диссоциативное расстройство
Проявляется в виде истероформного поведения, в том числе с разными проявлениями псевдоэпилептических припадков.
Показано сочетание медикаментозного лечения (транквилизаторы, антидепрессанты и др.) с психотерапией (поведенческой, краткосрочной психодинамической, поддерживающей).
Состояние, характеризующееся выраженной и постоянной эмоциональной несдержанностью или лабильностью, утомляемостью, разнообразными неприятными физическими ощущениями (например, головокружениями) и болями, предположительно возникающими вследствие органического расстройства. Считается, что это расстройство чаще возникает в связи с цереброваскулярными заболеваниями или гипертонией, чем с другими причинами.
Основу составляет церебрастенический радикал в форме физической и психической слабости, истощаемости, гиперестезии, раздражительности. Часто имеют место головные боли, головокружения, вегетативные расстройства.
Аффективные нарушения проявляются в виде лабильности эмоциональных реакций и склонности к аффективному недержанию.
Условия лечения
Амбулаторное.
Стационарное - при неэффективности амбулаторного лечения.
Принципы терапии
Патогенетическая терапия (вазо-вегетотропные, нейрометаболические средства, дегидратационная терапия)
Симптоматическая терапия с минимальным побочным эффектом (антидепрессанты: седативные и/или стимулирующие либо антидепрессанты сбалансированного действия в зависимости от характера аффекта; общеукрепляющая терапия; карбамазепин в дозах 100 - 400 мг/сут; транквилизаторы - эпизодически или короткими курсами. При выраженной эмоциональной неустойчивости, дисфорических реакциях - нейролептики (тиоридазин, перициазин, левомепромазин).
Психотерапия:
- поддерживающая;
- групповые формы;
- аутотренинг;
- техники саморегуляции.
Длительность лечения
Амбулаторное - 3 - 6 месяцев, с повторными курсами нейрометаболических средств (для амбулаторного приема наиболее удобен пантогам); карбамазепин может применяться неопределенно долго либо до устойчивой компенсации расстройств.
При неэффективности терапии более 6 месяцев рекомендуется стационирование или подбор терапии в условиях дневного стационара.
Ожидаемые результаты лечения
Улучшение психического функционирования за счет нормализации при компенсации нарушенных церебральных функций.
F06.7 Легкое когнитивное расстройство
Возникает как следствие перенесенного органического заболевания (дисфункции) мозга или другого соматического заболевания с признаками энцефалопатии (токсической, постинфекционной, сосудистой и др.).
Клинически проявляется в форме негрубых нарушений ряда важных психических функций, в том числе нарушения памяти, трудности сосредоточения внимания, что влечет за собой проблемы обучения и снижение работоспособности.
В клинической картине могут присутствовать церебрастенические симптомы и ситуационные колебания настроения.
Наряду с симптоматическими средствами (транквилизаторы, вегетостабилизирующие препараты) целесообразны повторные курсы ноотропов и других нейрометаболических средств, которые могут быть проведены в дневном стационаре.
Тренинг когнитивных функций.
F06.9 Психическое расстройство, обусловленное повреждением
и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью
В эти рубрики относятся все другие и неуточненные формы психических нарушений органической природы, которые не соответствуют клиническим описаниям ранее приведенных рубрик.
Чаще речь идет о сложных психопатологических синдромах органического генеза. По отношению к указанной группе состояний показания к амбулаторному или стационарному лечению определяются дифференцированно с учетом уровня психических и неврологических расстройств. Этот принцип определяет терапевтическую тактику.
F07 Расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью,
повреждением или дисфункцией головного мозга
Изменение личности и поведения может быть резидуальным и сопутствующим расстройством при повреждении и дисфункции головного мозга. В некоторых случаях различные проявления таких резидуальных или сопутствующих личностных и поведенческих симптомов могут говорить о разных типах и/или локализации интракраниального очага, но надежность такой диагностики не должна быть переоценена.
F07.0 Расстройство личности органической этиологии
Органическое расстройство личности охватывает круг преимущественно резидуальных органических заболеваний мозга с нарушением высших корковых функций. Эти синдромы включают нарушения памяти, мышления и аффективное недержание. Однако эти нарушения не достигают степени деменции и проявляются как личностные расстройства.
Иногда имеет место ограничение трудоспособности, трудности при обучении, а также снижении способности справляться с целенаправленной (мыслительной) деятельностью. Как правило при патопсихологическом (нейропсихологическом) исследовании выявляется ряд локальных признаков, свидетельствующих о нарушении функции речи, памяти, внимания, мышления.
В клинической картине могут присутствовать синдромы, свидетельствующие о расстройстве в сфере влечений. Возможно формирование психопатоподобного поведения и асоциальных тенденций. В отдельных случаях формируется паранойяльное развитие личности (идеи реформаторства и др.).
При выраженных локальных изменениях (синдром лобной доли и др.) в клинической картине выступают признаки дефицита функций соответственно топике органического поражения мозга: гиподинамия, апато-абулические расстройства, нарушение поведения, речевые расстройства, нарушения функции письма, чтения и др.
Семейное консультирование.
Условия лечения
Амбулаторное.
Стационарное лечение - показано при состояниях, декомпенсации и появлении продуктивных психопатологических расстройств на фоне психоорганического синдрома (галлюцинации, бред). Срок 1 - 2 месяца.
Принципы терапии см. общую часть.
Ожидаемые результаты лечения
Компенсация состояния.
F07.1 Постэнцефалитический синдром
Включает остаточные явления после перенесенного энцефалита.
В клинической картине на церебрастеническом фоне чаще выступают различные неврозоподобные синдромы в виде нарушений сна, аппетита, повышенной утомляемости, психической и другой истощаемости. Характерным является повышенная раздражительность, нетерпимость, склонность к конфликтам. Возможны трудности в обучении и работе, связанные с церебрастеническим синдромом, а также с резидуально-органическими нарушениями, такими как остаточные речевые нарушения, парезы, параличи, снижение функций зрения, слуха, остаточные явления апраксии, агнозии.
Условия лечения
Амбулаторное, дневной стационар.
Стационарное лечение - при неэффективности амбулаторного - в течение 2 месяцев.
Принципы терапии и ожидаемые результаты лечения см. F04.
F07.2 Постконтузионный (посткоммоционный) синдром
Относится к резидуальным проявлениям перенесенной черепно-мозговой травмы и включает вегетативно-сосудистые нарушения, головную боль, головокружения, астенические синдромы и остаточные проявления нарушенных высших корковых функций (память, речь и др.).
Характерно снижение толерантности к стрессу, эмоциональным нагрузкам и алкоголю. Возможно формирование на указанном фоне депрессии, фобий с опасениями неблагоприятного исхода болезни. В некоторых случаях наблюдается ипохондрическое развитие личности.
Условия лечения
Стационарное лечение - в подостром периоде после травмы.
Амбулаторное - систематическая восстановительная терапия, при этом повторные курсы нейрометаболической, дегидратационной терапии могут проводиться 1 - 2 раза в год стационарно либо в дневном стационаре.
Принципы терапии см. общую часть, F04.
При наличии депрессивных расстройств и тревоги - антидепрессанты с минимальными побочными эффектами, транквилизаторы (предпочтительны короткие курсы); ноотропы (пирацетам в подостром периоде парентерально, пантогам, пиритинол); другие средства: инстенон (в подостром периоде парентерально), церебролизин, дегидратационная терапия, карбамазепин 100 - 400 мг/сут.
Психотерапия:
- поддерживающая;
- трансакционные методы;
- семейное консультирование.
Длительность лечения
Стационарное, полустационарное - 60 дней.
Амбулаторное лечение - в течение не менее 2-х лет.
Ожидаемые результаты лечения см. F06.6.
F09 Органическое или симптоматическое психическое
расстройство неуточненное
