Title: ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ
Author: Computer
Last saved by: mice52

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ.
ДЕПРЕССИВНЫЙ ЭПИЗОД
I.	ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Депрессивный эпизод» предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации.
II.	НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ
В настоящем стандарте использованы ссылки на следующие документы:
-	Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантии прав граждан при ее оказании» (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета РФ. 1992. №33. Ст. 1913);
-	Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 №1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, №46, ст. 5312);
-	Постановление Правительства Российской Федерации от 26.10.1999 №1194 «Об утверждении «Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации», (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, №46, ст. 5322).
III.	ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ
В настоящем стандарте используются следующие обозначения и сокращения:
АЛТ - аланинтрансфераза
АСТ - аспартаттрансфераза
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
МАО - моноаминоксидаза
СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
ТЦА - трициклические антидепрессанты
ЭКГ - электрокардиограмма
IV.	ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Депрессивный эпизод» разработан для решения следующих задач:
- Установления единых требований к порядку диагностики и лечения больных с депрессивным эпизодом.
- Унификации разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизации медицинской помощи пациентам с депрессивным эпизодом.
- Унификации разработки в медицинских учреждениях стандартных операций и процедур для ведения больных с депрессивным эпизодом.
- Обеспечения оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении и на его территории в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.
Область распространения требований настоящего стандарта - лечебно-профилактические учреждения психиатрического профиля всех уровней.
В настоящем стандарте используется шкала убедительности доказательств данных в соответствии с требованиями доказательной медицины:
А) Доказательства     убедительны:     есть     веские     доказательства предлагаемому утверждению.
В) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.
С) Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.
Д) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства или медицинской технологии в определенной ситуации.
Е) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство или медицинскую технологию из рекомендаций.
Доказательства разделяются на несколько уровней:
1. Доказательства, полученные в ходе мета-анализа или систематического обзора.
2. Доказательства,	полученные	в	проспективных рандомизированных исследованиях.
3. Доказательства,   полученные   в   больших   проспективных,   но нерандомизированных исследованиях.
4. Доказательства,	полученные	в	ретроспективных нерандомизированных исследованиях на большой группе.
5. Доказательства, полученные в исследованиях на ограниченном числе больных
6. Доказательства, полученные на отдельных больных.
V.	ВЕДЕНИЕ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА
Ведение отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Депрессивный эпизод» осуществляется Федеральным государственным учреждением «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Система ведения предусматривает взаимодействие ФГУ «ГНЦССП Росздрава» со всеми заинтересованными организациями.
VI.	ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
Под депрессивным эпизодом понимают расстройство настроения, для которого характерно сочетание психических (подавленное настроение, потеря интереса или способности получать удовольствие, снижение памяти, психомоторное возбуждение или заторможенность, периодически возникающие мысли о смерти или самоубийстве, тревога, чувство собственной неполноценности или вины, возможно бред и галлюцинации) и соматических (биологических) симптомов (инсомния или гиперсомния, суточные колебания настроения, снижение аппетита, утомляемость или потеря энергии, запоры, снижение либидо, снижение или увеличение веса). 
Эпидемиология:
Вероятность развития депрессивного эпизода в течение жизни составляет 15%, у женщин - до 25%. 6% женщин и 3% мужчин при этом требуется проведение лечения в условиях стационара. Средняя продолжительность депрессии составляет 6-8 мес. Характерны рецидивы, в 10-20% случаев расстройство переходит в хроническую форму. У 2/3 пациентов с депрессивным эпизодом тяжелой степени отмечаются суицидальные мысли, 15% больных совершают суицид. 
Этиология:
Этиология депрессии неизвестна. Провоцирующими факторами могут являться: злоупотребление психоактивными веществами, соматическое заболевание и стресс, например, тяжелая утрата, потеря работы, рождение ребенка, разрыв отношений, переутомление, неблагоприятная социальная среда, время года и т.д.
Общие диагностические критерии:
В типичных случаях при депрессивном эпизоде больной страдает от сниженного  настроения,  утраты интересов и  удовольствия,  снижения энергичности, которое может привести к повышенной утомляемости и сниженной активности. Отмечается выраженная утомляемость даже при незначительном усилии. К другим симптомам относятся: а) сниженная способность к сосредоточению и вниманию; б) сниженные самооценка и чувство уверенности в себе; в) идеи виновности и уничижения (даже при легком типе эпизода); г) мрачное и пессимистическое видение будущего; д) идеи или действия направленные на самоповреждение или суицид; е) нарушенный сон; ж) сниженный аппетит.
Сниженное настроение мало колеблется в течение дней, и часто нет реакции на окружающие обстоятельства,  но могут быть характерные суточные колебания.  В  некоторых случаях  тревога,  отчаяние  и двигательная ажитация временами могут быть более выраженными,  чем депрессия, а изменения настроения также могут  быть  маскированы  дополнительными симптомами:  раздражительностью,  чрезмерным употреблением алкоголя, истерическим поведением, обострением предшествующих фобических или навязчивых симптомов, ипохондрическими идеями.  Для депрессивных эпизодов всех  3-х  степеней тяжести,  длительность  эпизода должна быть не менее 2-х недель,  но диагноз может быть поставлен и для  более  коротких  периодов,  если симптомы необычно тяжелые и наступают быстро. В анамнезе пациента не должно когда-либо быть гипоманиакальных или маниакальных симптомов, отвечающих критериям маниакального или гипоманиакального эпизода (F30-).
Наиболее часто используемые критерии исключения: 
Эпизод нельзя приписать употреблению психоактивного вещества (F10-F19) или любому органическому психическому расстройству (F00-F09).
Соматический синдром:
Некоторые депрессивные симптомы, имеющие особенное клиническое значение, рассматриваются как «соматические» (такие термины, как биологическое, витальное, меланхолическое или эндогеноморфное используется для этих синдромов в других классификациях).
Для определения соматического синдрома четыре из следующих симптомов должны быть представлены:
1.	Снижение интересов или снижение удовольствия от деятельности, обычно приятной для больного;
2.	Отсутствие реакции на события или деятельность, которые в норме ее вызывают;
3.	Пробуждение утром за два или больше часа до обычного времени;
4.	Депрессия тяжелее по утрам;
5.	Объективные свидетельства заметной психомоторной заторможенности или ажитации (отмеченные или описанные другими лицами);
6.	Заметное снижение аппетита;
7.	Снижение веса (пять или более процентов от веса тела в прошлом месяце);
8.	Заметное снижение либидо.
Общие принципы диагностики
 При диагностике депрессивного эпизода основным является клинический метод. В нем главное место принадлежит расспросу (клиническому интервью). С помощью расспроса собирается субъективный анамнез и выявляются клинические факты, определяющие психическое состояние пациента.
Объективный анамнез собирается путем изучения медицинской документации, если таковая имеется, а также из бесед с родственниками пациента.
Целью сбора анамнеза является получение данных о: 
1. наследственной отягощенности психическими заболеваниями; 
2. личности пациента, особенностях его развития, семейном и социальном статусе, перенесенных экзогенных вредностях, особенностях реагирования на различные житейские ситуации, психических травмах;
3. особенностях психического состояния пациента.
При сборе анамнеза у пациента с депрессивным эпизодом следует обратить внимание на наличие таких факторов риска как: 
1. эпизоды депрессии в прошлом; 
2. депрессивные расстройства в семейном анамнезе; 
3. суицидальные попытки в анамнезе; 
4. женский пол; 
5. возраст до 40 лет; 
6. послеродовый период; 
7. хронические соматические заболевания; 
8. стрессовые изменения жизненных обстоятельств; 
9. алкоголизм или лекарственная зависимость.
К дополнительным методам обследования относится проведение: 
1. клинического и биохимического анализов крови (в т.ч. показатели глюкозы, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы; тимоловой пробы);
2. определение протромбинового индекса;
3. реакции Вассермана, исследования крови на ВИЧ; 
4. клинического анализа мочи;
5. ЭКГ; 
6. консультации терапевта, невропатолога, окулиста, для женщин – гинеколога.
В случае поступления пациента в стационар в дополнение к вышеуказанным обследованиям обязательно проводятся:
7. мазок из зева и носа на дифтерийную палочку;
8. бактериологический анализ.  
Общие принципы лечения:
Несмотря на то, что большинство депрессий подлежит постепенному обратному развитию, применение антидепрессантов имеет большое значение для ускорения процесса выздоровления и сокращения времени заболевания. Тимоаналептики являются эффективными средствами терапии, не вызывающими зависимости и не теряющими своей эффективности при длительном применении. Для достижения клинического эффекта и минимизации риска рецидива депрессии необходимо применять адекватные дозы антидепрессантов в течение определенного продолжительного периода (см. ниже). Антидепрессанты могут также быть эффективны в отношении редукции неясных с медицинской точки зрения соматических симптомов, встречающихся при депрессии, например, головной боли, звона в ушах и т.д. (убедительность доказательства категории А). Целесообразным является сочетание фармакотерапии с долгосрочной когнитивно-бихевиоральной или интерперсональной психотерапией, т.к. доказано, что их комбинация более эффективна, чем любая отдельно применяемая методика лечения (убедительность доказательства категории А). Кроме того, когнитивно-бихевиоральная психотерапия уменьшает риск повторного эпизода у пациентов с остаточными депрессивными симптомами, находящихся на поддерживающей терапии антидепрессантами (убедительность доказательства категории А).
В системе лечебных мероприятий выделяют три относительно самостоятельных этапа: 
- купирующая терапия, направленная на лечение текущего состояния; 
-  долечивающая или стабилизирующая (поддерживающая) терапия, направленная на предупреждение обострения предшествующего состояния; 
- профилактическая терапия, направленная на предупреждение рецидива (повторного состояния).
Купирующая терапия. 
Первый этап лечения направлен на быстрейшее купирование острой аффективной симптоматики и продолжается до установления клинической ремиссии или значительного улучшения состояния. Необходимо увеличивать дозу антидепрессанта до средних терапевтических значений (например, стандартная доза трициклических антидепрессантов (ТЦА) составляет 125-150 мг/день) и поддерживать терапию в течение адекватного периода. Если депрессия остается полностью неизменной в течение 4 недель применения терапевтической дозы антидепрессанта, следует заменить препарат. Минимальное улучшение состояния в течение первых 4 недель является основанием для последующего 2-недельного наблюдения. В случае отсутствия дальнейшего эффекта рекомендуется смена препарата (убедительность доказательства категории В). Указанные сроки должны быть удвоены при лечении пожилых пациентов или хронической депрессии (убедительность доказательства категории В). Более чем у 70% респондеров начало улучшения состояния происходит в течение первых 3 недель терапии, при этом ранняя положительная динамика является предиктором лучших отдаленных результатов (убедительность доказательства категории В). Диапазон терапевтических доз новых антидепрессантов был установлен в специальных исследованиях, однако он менее четко определен по сравнению с ТЦА. Существуют некоторые данные, что при применении миртазапина терапевтический эффект может развиваться несколько быстрее по сравнению с другими антидепрессантами, особенно при более быстром увеличении дозы (убедительность доказательства категории С). Однократный прием суточной дозы антидепрессанта столь же эффективен, как и многократный независимо от периода полувыведения препарата (убедительность доказательства категории В). 
Поддерживающая терапия.
Надлежащая терапия депрессии требует не только купирования острых симптомов, но и продолжения лечения в течение всего периода пока сохраняется вероятность рецидива. Неадекватная терапия или ее отсутствие в течение первых шести месяцев ремиссии приводит к повторной депрессии у 50% больных (для сравнения: показатель рецидива у пациентов, получающих адекватную поддерживающую терапию, составляет 20%). Если депрессия редуцируется через 12 недель лечения, поддерживающая терапия в течение 6 месяцев минимизирует риск повторения депрессии. Пациенты, получающие поддерживающую терапию исходным антидепрессантом, в отличие от тех, кому была проведена смена препарата или его полная отмена, имеют более низкие показатели рецидива в течение более чем двух лет (убедительность доказательства категории В). Систематичность приема антидепрессанта также способствует снижению вероятности рецидива депрессии (убедительность доказательства категории В). Доза поддерживающей терапии должна быть той же или близкой к терапевтической (убедительность доказательства категории В). У пожилых пациентов может возникнуть необходимость проведение терапии сроком до двух лет после наступления ремиссии (убедительность доказательства категории В). Пациентам нужно также сообщить, что антидепрессанты не вызывают зависимости. В случае преждевременной отмены терапии (менее чем через 13 недель), антидепрессанты, повторно назначенные при обострении, вероятнее всего, будут эффективны (убедительность доказательства категории В). 
Профилактическая терапия. Как показали исследования, у 75% пациентов, не получающих лечение, повторный эпизод обычно возникает в течение первых 2-3 лет после наступления ремиссии. Таким образом, польза от долгосрочной терапии у депрессивных пациентов состоит в продлении сроков ремиссии (убедительность доказательства категории А). Профилактическая терапия особенно целесообразна у пациентов с хронической депрессией, двумя или тремя депрессивными эпизодами в анамнезе и при наличие таких факторов риска как начало депрессии в молодом или пожилом возрасте, короткий интервал между эпизодами, быстрое начало, дистимия, отягощенный семейный анамнез, коморбидность, неполный терапевтический эффект (убедительность доказательства категории А). Другие факторы риска включают женский пол, отсутствие трудовой занятости, выраженность депрессии (убедительность доказательства категории А). В 10-летнем проспективном исследовании рекуррентной депрессии было установлено, что риск рецидива депрессии увеличивался на 16% с каждым последующим эпизодом, и тот же  риск прогрессивно уменьшался вместе с увеличением продолжительности ремиссии (убедительность доказательства категории В). Большинство антидепрессантов эффективны при поддерживающей или профилактической терапии униполярной депрессии (убедительность доказательства категории А). Не следует уменьшать дозы антидепрессантов при поддерживающей или профилактической терапии, они должны полностью соответствовать диапазону терапевтических доз (убедительность доказательства категории А). 
Общие рекомендации по минимальной продолжительности поддерживающей терапии: в течение 6 месяцев после наступления ремиссии (убедительность доказательства категории В). 
Отмена. При отмене терапии считается целесообразным медленно снижать дозы препарата в течение как минимум 4 недель (убедительность доказательства категории В). Синдром отмены возможен при применении любого антидепрессанта, но особенно – пароксетина. Симптомы отмены обычно появляются в течение 1-3 дней после прекращения лечения и редуцируются в течение недели, в то время как депрессия обычно рецидивирует через 3 недели после отмены. 

Алгоритм выбора режима лечения (амбулаторный или стационарный).
При выборе режима лечения пациентов с депрессиями различной степени тяжести (помимо юридических критериев) необходимо руководствоваться несколькими клинико-психо-социальными параметрами: 
1.	Общей тяжестью состояния пациента: 
1.1.	терапия легких и умеренно выраженных депрессий должна проводиться в амбулаторных условиях;
1.2.	терапия тяжелой депрессии без психотических симптомов должна проводиться преимущественно в стационаре, но возможна и в амбулаторных условиях (учитываются 2,3,4 пункты).
1.3.	терапия депрессии с психотическими симптомами должна проводиться исключительно в стационарных условиях.
2. Степенью критичности пациента к своему состоянию (при недооценке тяжести состояния больному следует рекомендовать стационарное лечение).
3. Клиническими и поведенческими особенностями состояния больного (требующими условий стационарного лечения): 
      3.1. повышенный суицидальный риск;
      3.2. риск агрессии или асоциального поведения;
      3.3. выраженная психомоторная заторможенность или ажитация;
      3.4. наличие той или иной формы зависимости (алкоголь, другие психоактивные вещества, геймлинг).
4. Степенью дезадаптации пациента в  одной или нескольких сферах жизнедеятельности (семья, работа, общие социальные отношения):
      4.1. тотальность социальной дезадаптации (стационарное лечение);
      4.2. парциальность социальной дезадаптации (амбулаторное лечение).