Title: ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ
Author: Computer
Last saved by: mice52

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ.
МАНИАКАЛЬНЫЙ ЭПИЗОД
I.	ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Маниакальный эпизод» предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации.
II.	НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ
В настоящем стандарте использованы ссылки на следующие документы:
-	Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантии прав граждан при ее оказании» (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета РФ. 1992. №33. Ст. 1913);
-	Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 №1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, №46, ст. 5312);
-	Постановление Правительства Российской Федерации от 26.10.1999 №1194 «Об утверждении «Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации», (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, №46, ст. 5322).
III.	ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ
В настоящем стандарте используются следующие обозначения и сокращения:
АЛТ - аланинтрансфераза
АСТ - аспартаттрансфераза
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
МАО - моноаминоксидаза
СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
ТЦА - трициклические антидепрессанты
ЭКГ - электрокардиограмма
IV.	ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Маниакальный эпизод» разработан для решения следующих задач:
- Установления единых требований к порядку диагностики и лечения больных с маниакальным эпизодом.
- Унификации разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизации медицинской помощи пациентам с маниакальным эпизодом.
- Унификации разработки в медицинских учреждениях стандартных операций и процедур для ведения больных с маниакальным эпизодом.
- Обеспечения оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении и на его территории в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.
Область распространения требований настоящего стандарта - лечебно-профилактические учреждения психиатрического профиля всех уровней.
В настоящем стандарте используется шкала убедительности доказательств данных в соответствии с требованиями доказательной медицины:
А) Доказательства     убедительны:     есть     веские     доказательства предлагаемому утверждению.
В) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.
С) Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.
Д) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства или медицинской технологии в определенной ситуации.
Е) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство или медицинскую технологию из рекомендаций.
Доказательства разделяются на несколько уровней:
1. Доказательства, полученные в ходе мета-анализа или систематического обзора.
2. Доказательства,	полученные	в	проспективных рандомизированных исследованиях.
3. Доказательства,   полученные   в   больших   проспективных,   но нерандомизированных исследованиях.
4. Доказательства,	полученные	в	ретроспективных нерандомизированных исследованиях на большой группе.
5. Доказательства, полученные в исследованиях на ограниченном числе больных
6. Доказательства, полученные на отдельных больных.
V.	ВЕДЕНИЕ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА
Ведение отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Маниакальный эпизод» осуществляется Федеральным государственным учреждением «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Система ведения предусматривает взаимодействие ФГУ «ГНЦССП Росздрава» со всеми заинтересованными организациями. 
VI.	ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
Определение:
Под маниакальным эпизодом понимают аффективное расстройство, для которого характерно патологическое повышение настроения, увеличение в объеме и темпе физической и психической активности, речевой напор, завышенная самооценка вплоть до высказывания идей величия, выраженная отвлекаемость внимания, повышение витальных влечений (аппетит, сексуальное влечение), снижение потребности во сне. 
Эпидемиология:
Маниакальные эпизоды встречаются гораздо реже, чем депрессии: по разным данным, их распространенность составляет 0,5-1% и сравнима с распространенностью биполярного аффективного расстройства. Во многом из-за этого самостоятельность маниакальных расстройств настроения представляется сомнительной, и обычно они диагностируются в рамках биполярного аффективного расстройства. 
Этиология:
Этиология маниакальных расстройств неизвестна. Среди возможных этиологических факторов выделяют: нарушения обмена биогенных аминов (серотонина, норадреналина, дофамина), нейроэндокринные расстройства, нарушения сна (сокращение продолжительности, частые пробуждения, нарушение ритма сон-бодрствование), генетические и даже психосоциальные факторы (реактивные мании). 
Общие диагностические критерии:
Настроение приподнято неадекватно обстоятельствам и может варьировать от беспечной веселости до почти неконтролируемого возбуждения. Подъем настроения сопровождается повышенной энергичностью, приводящей к гиперактивности, речевому напору и сниженной потребности в сне. Нормальное социальное торможение утрачивается, внимание не удерживается, отмечается выраженная отвлекаемость, завышенная самооценка, легко высказываются сверхоптимистичные идеи и идеи величия. 
Выделяют три степени тяжести маниакальных расстройств, при которых имеются общие характеристики повышенного настроения и увеличения в объеме и темпе физической и психической активности. Все подрубрики этой рубрики следует использовать только в случае единственного эпизода. Гипоманиакальный или маниакальный эпизод в случаях, когда в прошлом уже имели место один или несколько аффективных эпизодов (депрессивный, гипоманиакальный, маниакальный или смешанного характера) должны кодироваться как биполярное аффективное расстройство (F31.-). 
Для маниакальных эпизодов всех  3-х  степеней тяжести,  длительность  эпизода должна быть не менее 2-х недель,  но диагноз может быть поставлен и для  более  коротких  периодов,  если симптомы необычно тяжелые и наступают быстро. 
Наиболее часто используемые критерии исключения: 
Эпизод нельзя приписать употреблению психоактивного вещества (F10-F19) или любому органическому психическому расстройству (F00-F09).
Соматический синдром:
Ведущими соматическими (или вегетативными) проявлениями маниакального состояния выступают: психомоторное возбуждение, снижение потребности во сне, повышение витальных влечений (аппетита, сексуального влечения), снижение массы тела. 
Общие принципы диагностики:
При диагностике маниакального эпизода основным является клинический метод. В нем главное место принадлежит расспросу (клиническому интервью) и объективному наблюдению за поведением больного. С помощью расспроса собирается субъективный анамнез и выявляются клинические факты, определяющие психическое состояние пациента.
Объективный анамнез собирается путем изучения медицинской документации, если таковая имеется, а также из бесед с родственниками пациента.
Целью сбора анамнеза является получение данных о: 
1. наследственной отягощенности психическими заболеваниями; 
2. личности пациента, особенностях его развития, семейном и социальном статусе, перенесенных экзогенных вредностях, особенностях реагирования на различные житейские ситуации, психических травмах;
3. особенностях психического состояния пациента.
При сборе анамнеза у пациента с маниакальным эпизодом следует обратить внимание на наличие таких факторов риска как: 
1. эпизоды аффективных расстройств в прошлом; 
2. аффективные расстройства в семейном анамнезе; 
3. суицидальные попытки в анамнезе; 
4. хронические соматические заболевания; 
5. стрессовые изменения жизненных обстоятельств; 
6. алкоголизм или лекарственная зависимость.
К дополнительным методам обследования относится проведение: 
1. клинического и биохимического анализов крови (в т.ч. показатели глюкозы, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы; тимоловой пробы);
2. определение протромбинового индекса;
3. реакции Вассермана, исследования крови на ВИЧ; 
4. клинического анализа мочи;
5. ЭКГ; 
6. консультации терапевта, невропатолога, окулиста, для женщин – гинеколога.
В случае поступления пациента в стационар в дополнение к вышеуказанным обследованиям обязательно проводятся:
7. мазок из зева и носа на дифтерийную палочку;
8. бактериологический анализ.  
Общие принципы лечения:
Терапевтическими стратегиями в этом случае являются: 
1)	отмена любых "маниогенных" препаратов (например, галлюциногены, стимуляторы ЦНС, эфедрин и т.д.); 
2)	стабилизация соматического состояния больного; 
3)	назначение специфической терапии нормотимиками (стабилизаторами настроения) - соли лития, карбамазепин, соли вальпроевой кислоты; 
4)	назначение препаратов с седативным действием (например, нейролептики, бензодиазепины). 
Лечение при маниакальном состоянии обычно стационарное, длительность пребывания в стационаре зависит от скорости редукции симптоматики (в среднем 2-3 мес). Долечивание возможно в полустационарных или амбулаторных условиях. 
В системе лечебных мероприятий выделяют три относительно самостоятельных этапа: 
- купирующая терапия, направленная на лечение текущего состояния; 
-  долечивающая или стабилизирующая (поддерживающая) терапия, направленная на предупреждение обострения предшествующего состояния; 
- профилактическая терапия, направленная на предупреждение рецидива (повторного состояния).
На этапе купирующей терапии препаратами выбора являются соли лития (лития карбонат, лития оксибат), карбамазепин, соли вальпроевой кислоты (вальпроат натрия). Следует контролировать концентрацию лития в плазме крови (она должна быть в пределах 0,8-1,2 ммоль/л) и иметь в виду, что токсичность препарата может проявляться при уровне его концентрации в крови, близком к уровню, при котором происходит его лечебное воздействие, например, 2,0 ммоль/л и выше. 
При нарушении сна добавляют снотворные средства (гипнотики) - нитразепам, флунитразепам, темазепам и пр. 
При выраженном психомоторном возбуждении, агрессивности, наличии маниакально-бредовой симптоматики назначают нейролептики (обычно галоперидол, который при необходимости вводится парентерально), дозу которого по мере достижения лечебного эффекта постепенно уменьшают до полной отмены. Для быстрой редукции психомоторного возбуждения используют зуклопентиксол. Использование нейролептиков необходимо из-за того, что эффект нормотимиков проявляется только через 7-10 дней лечения. При моторном возбуждении и расстройствах сна используют нейролептики с седативным эффектом (хлорпромазин, левомепромазин, тиоридазин, хлорпротиксен и др.). 
При отсутствии эффекта в первый месяц лечения необходим переход к интенсивной терапии: чередование высоких доз инцизивных нейролептиков с седативными, присоединение парентерально вводимых анксиолитиков (феназепам, лоразепам). В случаях резистентной мании возможна комбинированная терапия солями лития и карбамазепином, солями лития и клоназепамом, солями лития и солями вальпроевой кислоты. 
На втором этапе применение солей лития должно продолжаться в среднем 4-6 мес для предупреждения обострения состояния. Используют лития карбонат или его пролонгированные формы; концентрация лития в плазме поддерживается в пределах 0,5-0,8 ммоль/л. Вопрос о прекращении терапии препаратами лития решается в зависимости от особенностей течения заболевания и необходимости проведения профилактической терапии. 
Общие рекомендации по минимальной продолжительности поддерживающей терапии: в течение 6 месяцев после наступления ремиссии (убедительность доказательства категории В). При отмене терапии считается целесообразным медленно снижать дозы препарата в течение как минимум 4 недель (убедительность доказательства категории В).