Title: VII
Author: Усюкина
Last saved by: mice52
Company: дом

УТВЕРЖДАЮ 
Заместитель Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации	
В.И. Стародубов 
«____»_________2006 г.

ПРОТОКОЛ  ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЕЙ
С  ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ

                                                          2006 г.

                             I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных.эпилепсией с психическим расстройствами» предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации

II. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ.
В настоящем стандарте использованы ссылки на следующие документы:

-	Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантии прав граждан при ее оказании» (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета РФ. 1992. №33. Ст. 1913).
-	Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 №1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, №46, ст.5312);
-	Постановление Правительства Российской Федерации от 26.10.1999 №1194 «Об утверждении «Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации», (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, №46, ст.5322);
-	Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 г.(утверждена постановлением Правительства РФ – от 28,07,2005г. № 461. 
III. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
  Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных эпилепсией с психическими расстройствами» создан с целью обеспечения реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 26.10.1999  «О Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, №46, ст. 5322)
     Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных эпилепсией с психическими расстройствами»  разработан для решения следующих задач:
•	Установления единых требований к порядку  диагностики и лечения больных эпилепсией с психическими расстройствами.
•	Унификации разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизации медицинской  помощи больных эпилепсией с психическими расстройствами.
•	Обеспечения оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в  медицинском учреждении и на территории в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.

Область распространения настоящего стандарта – лечебно-профилактические психиатрические учреждения/отделения.

IV. ВЕДЕНИЕ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА  «ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЕЙ С ПСИХИЧЕСКИМИ  РАССТРОЙСТВАМИ»
      Ведение отраслевого стандарта «Протокол ведения больных  эпилепсией с психическими расстройствами» осуществляется ФГУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского» Росздрава. Система ведения предусматривает взаимодействие  Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского со всеми заинтересованными организациями.

V. ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ЭПИЛЕПСИЕЙ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
     Эпилепсия – хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся повторными не провоцируемыми приступами нарушений двигательных, чувствительных, вегетативных, мыслительных и психических функций, возникающих следствие чрезмерных нейронных разрядов. 
     Эта группа распространенных заболеваний затрагивает функции ЦНС, имеет хроническое  течение и высокий уровень инвалидизации. 
    Современный подход к проблеме эпилепсии предусматривает решение широкого круга вопросов, основными из которых является диагностика и достижение максимального терапевтического эффекта. 
     Современные стандарты ведения больных эпилепсией (неврологическая модель), разработанные Всемирной противоэпилептической лигой предусматривают использование Международной классификации эпилепсий и эпи-синдромов (1989), а также Международной классификации припадков в качестве основы постановки диагноза и выбора тактики лечения больных, что отражено в протоколах ведения больных эпилепсией (неврологическая модель) в РФ.

                                             ЭПИДЕМИОЛОГИЯ     

     Уровень заболеваемости эпилепсией существенно варьирует в разных возрастных группах, имея высокие показатели в раннем детстве, меньшие – в молодом возрасте, и второй пик после 65 лет. Результаты большинства исследований подтверждают, что с большей частотой эпилепсия встречается у мужчин, нежели у женщин. В последние годы отмечается уменьшение абсолютных показателей числа детей и резкое увеличение числа пожилых людей эпилепсией.   
     По данным статистической отчетности Российской Федерации (форма № 10) в РФ  число больных с впервые установленным диагнозом  «Психозы и (или) слабоумие вследствие эпилепсии» в 2004 году составили 2,4 на 100.000 человек населения. При этом контингенты больных, имеющих инвалидность в связи с наличием психических расстройств вследствие эпилепсии в 2004 году составили 65,9 на 100.000 населения.  

                                                ЭТИОЛОГИЯ 

       Значение известных  на сегодня этиологических факторов эпилепсии определяется в отечественной и зарубежной литературе как предрасположенность, поскольку каждый из них создает только предпосылки для развития эпилепсии и повышает риск ее возникновения. Принято выделять три вида предрасположенности: приобретенную, врожденную, наследственную. К приобретенному относят  такой вид предрасположенности, который является следствием предшествовавших заболеваний головного мозга, после которых обычно образуется эпилептический очаг; к врожденной - разнообразные патологические воздействия на плод в период беременности и при родах, что может привести  к  грубым  очаговым или диффузным  поражениям серого вещества головного мозга, которые клинически проявляются тяжелыми формами эпилепсии в младенчестве  и  раннем детском возрасте. Значение наследственной предрасположенности в этиологии эпилепсии убедительно доказано на основании многочисленных эпидемиологических и генетических исследований. Риск повторения болезни у прямого потомства больного эпилепсией составляет в среднем 5%, что в пять раз выше аналогичного показателя в популяции. Этиопатогенетические механизмы эпилептической болезни образуются в результате констелляции обеих групп факторов (эндогенных и экзогенных), противопоставление которых выглядит нецелесообразным. Показатель наследственной отягощенности указывает на большую предрасположенность больных эпилепсией к появлению болезни, служившей в последующем тем фоном, на котором при действии дополнительных экзогенно-органических вредностей может развиваться эпилепсия. Наряду с наследственным предрасположением значительная роль в этиологии эпилепсии отводится  пре- и перинатальной патологии (недоношенность, токсикоз беременности, затяжные роды, асфиксия в родах),  перенесенным черепно-мозговым  травмам, внутричерепно-мозговым инфекциям, черепно-мозговым опухолям, хроническому алкоголизму, инфекционным заболеваниям (церебральные арахноидиты гриппозного, ревматического, тонзилогенного, отогенного происхождения). 

КЛИНИЧЕСКАЯ  КАРТИНА

Эпилептическое слабоумие

     Деменция в связи с эпилепсией, по МКБ-10 – F02.8х2 заключается в прогрессирующем нарушении всех высших корковых функций, включая память, способность решать проблемы повседневной жизни, выполнение сложных действий, ослаблении познавательных способностей и запоминания, возрастающей узости суждений, неумении отличить существенное от несущественного, неспособности к синтетическим обобщениям; на заключительных этапах заболевания развивается замедление и монотонность речевой продукции, что иногда обуславливает ее своеобразную разорванность.    
В качестве основных факторов, влияющих на формирование интеллектуального дефекта и деменции, выступают показатели числа перенесенных припадков до начала терапии, числа припадков за весь период жизни, или количества лет с припадками. В целом, тяжесть мнестико-интеллектуального снижения коррелирует с количеством лет наличия припадков. Число перенесенных припадков предопределяет степень слабоумия. У больных, перенесших более 100 развернутых судорожных припадков можно констатировать развитие слабоумия в 94% случаев, тогда как у больных с меньшим числом припадков в анамнезе, слабоумие формируется лишь у 17,6% лиц.
При парциальной деменции у больных на первый план в клинической картине выступают специфические эпилептические изменения личности в виде брутальности, эксплозивности, обидчивости, мстительности, подозрительности, ранимость, недоверчивости в ряде случаев – жестокости и агрессивности, полярность аффекта, склонности к аффективным взрывам и одновременно чувство самодовольства, превосходства, собственной переоценки, непогрешимости, что  может обуславливать нарушения поведения и появляется в проблемах адаптации в профессиональных и социальных ситуациях при сохранности ориентировки, способности к самообслуживанию. Характерно замедление всех психических процессов, их торпидность и вязкость, склонность к детализации, своеобразная расплывчатость, одноплановость суждений, ухудшение воспроизведения ранее приобретенной информации. У части больных может отмечаться бредовая интерпретация окружающего вплоть до формирования абортивных бредовых идей отношения, преследования. Для данного варианта характерен полиморфизм аффективных нарушений с преобладанием дисфорических состояний пароксизмального и непароксизмального характера, а также психомоторные, психосенсорные и вегето-висцеральные пароксизмы при уменьшении числа судорожных припадков.  
При тотальной деменции можно говорить о развитии апатико-абулического синдрома, когда возникает тотальное снижение психической активности, что выражается  в обеднении эмоциональных проявлений при углублении  интеллектуального дефекта с неспособностью оценки, анализа, осмысления окружающего, снижением спонтанной речи с явлениями олигофазии, безразличия к окружающему с неадекватностью поведения, нивелированием индивидуальных личностных свойств. Идеи отношения, преследования утрачивают свою аффективную насыщенность Характерно одновременное и выраженное снижение всех форм познавательной деятельности, утрата критики к своему состоянию, потеря или извращение психической активности, ослабление побуждения, неспособность к привычному образу жизни, социальная дезадаптация. Больные постоянно нуждаются в уходе и надзоре, не могут проживать без посторонней помощи. Вследствие трансформации припадков в абортивные типичным становился их малый полиморфизм.

Эпилептические психозы (по МКБ-10: F06.02, F06.12, F06.22, F06.302, F06.322, F06.332)
     Единой классификации психозов при эпилепсии не существует, что связано с разными принципами систематизации. Выделяют транзиторные, приступообразные и хронические формы эпилептических психозов. Критериями диагноза транзиторных эпилептических психозов является их острое начало и быстрое окончание, продолжительность от нескольких часов до  нескольких дней. Структура психопатологического синдрома рассматривается в зависимости от преобладания аффективных, бредовых или кататонических расстройств.
      С учетом наличия или отсутствия признаков измененного сознания различают: острые психозы с помрачением сознания, в том числе сумеречные расстройства и эпилептический онейроид; острые психозы без помрачения сознания, а также хронические эпилептические психозы. Если для острых психозов без помрачения сознания характерна аффективно-бредовая симптоматика и ярко чувственный витальный характер переживаний, то при хронически текущих психотических состояниях имеют место персистирующие галлюцинаторно-бредовые симптомы в виде идей отношения, ипохондрического, паранойяльного, религиозного и парафренного бреда.                
    В настоящее время также принято рассматривать все эпилептические психозы в зависимости от времени их появления по отношению к припадкам, что позволяет говорить об иктальных, перииктальных и интериктальных психозах.         
    При эпилептических психозах в форме галлюциноза  отмечаются яркие зрительные, а также слуховые галлюцинации в виде окликов по имени, непонятного гула, звуков, голосов нередко осуждающего и императивного характера, иногда сопровождающихся  витальным страхом. Могут отмечаться обонятельные, тактильные галлюцинации. Указанные синдромы формируются на фоне разной степени выраженности психоорганических синдромов и эпилептических припадков. Типичной чертой  галлюцинаций при  эпилепсии является их  конкретный, однообразный характер, отсутствие  симптомов помрачения сознания. 
      Кататонические психозы возникают относительно редко. В клинической картине преобладают субступорозные состояния с негативизмом или пассивной подчиняемостью, субступор с мутизмом, постоянным стереотипным бормотанием или  импульсивным возбуждением. Нередко кататонические расстройства проявляются пуэрильно-дурашливым поведением с гримасничаньем, стереотипиями, эхолалией, ответами «мимо». 
       При паранойяльном психозе бред носит монотематический, обыденный, конкретный характер, без тенденции к систематизации, преобладают бредовые идеи ревности, отношения, преследования, ущерба, ипохондрического содержания. Для паранойяльных состояний при эпилепсии свойственно  большое участие аффективных расстройств в виде  напряженности, чувства страха, тревоги, тоски,  в  некоторых случаях на фоне паранойяльных бредовых идей отмечается  экстатически-восторженный оттенок аффекта. Более отчетливо паранойяльный синдром формируется при наличии  таких специфических эпилептических изменений личности, как недоверчивость, эгоцентризм, тревожность, ипохондричность. 
      Галлюцинаторно-параноидный синдром  в структуре психоза характеризуется сочетанием бредовых идей со зрительными и слуховыми галлюцинациями, иногда религиозного содержания,  яркостью, чувственной окрашенностью. Характерны конкретные по содержанию, наглядные и однообразные бредовые идеи преследования, воздействия, величия с параноидным восприятием и интерпретацией окружающего, чувством страха, тревоги. Вследствие  снижения интеллектуально-мнестических функций, инертности, вязкости и тугоподвижности мышления, свойственных больным эпилепсией,  бредовые идеи мало видоизменялись в дальнейшем. 
       Парафренный синдром в структуре психоза характеризуется  склонностью к систематизированному бредообразованию, псевдогаллюцинации, симптом открытости и другие явления психического автоматизма.  Грандиозность бредовых идей в то же время сочетается с конкретностью и специфическими эпилептическими изменениями мышления в виде обстоятельности, вязкости, склонности к детализации,  ригидности мыслительных процессов. Эмоциональный фон отличается лабильностью: состояние подъема настроения сменяется кратковременными состояниями тревоги и страха, что связано с содержанием бредовых переживаний.
       Для  аффективных психозов характерны суточные колебания настроения с усилением тревожно-депрессивного настроения утром, появлением неусидчивости, двигательного беспокойства на фоне выраженной астении; периоды  пониженного настроения, сопровождающиеся тоской, суицидальными мыслями, идеями самообвинения, малоценности, которые через 2-3 дня сменяются периодами “подъема, повышенной энергии, прилива сил”, эйфоричностью. Отмечается значительное присутствие дисфорических компонентов  в структуре как депрессивных, так и маниакальных состояний. При этом больные становятся раздражительными, обидчивыми, придирчивыми, плаксивыми. При преобладании маниакального состояния  отмечается сочетание повышенной активности с раздражительностью, брутальностью.   
       
      Основные трудности  при дифференциальной диагностике   возникают в тех случаях, когда в клинической картине эпилептического психоза отмечается интерпретативный бред  в сочетании со своеобразными  изменениями мышления  (ощущение “пустоты” в голове, “отключения”, “наплывов  мыслей”), с псевдогаллюцинациями, явлениями психического автоматизма с чувством овладения и со склонностью к резонерству. Преодолеть эти дифференциально-диагностические трудности удаются благодаря  комплексной оценке совокупности основных  особенностей клиники с полиморфизмом и нарастанием в течение заболевания  пароксизмальных расстройств, изменений личности, свойственных эпилепсии, характерной для нее структуры сдвигов  в мнестико-интеллектуальной и аффективной сферах, наличием в психическом статусе, с одной стороны, астенических синдромов, а с другой - замедленности и тугоподвижности психических процессов, нередко  психосенсорных  нарушений в структуре психозов в форме макро- и микропсий, звучания мелодий, переживаний виденного и слышанного, дисфорических состояний. 
      Острые эпилептические психозы возникают на любой стадии течения эпилептического процесса, хронические психотические состояния – при наличии в анамнезе очерченных дисфорий, повторных сумеречных состояний,  стойких эпилептических изменений личности по эпитипу, а в ряде случаев и явлений эпилептического слабоумия. Бредовые идеи  однообразны, отрывочны, стереотипны, конкретны, зависят от содержания галлюцинаций. На фоне имеющейся психотической сиптоматики отмечаются характерные для больных эпилепсией аффективная напряженность, чувство страха, тоски, а в  некоторых случаях - состояние экстаза. Формирование стойкой и  в ряде случаев хронической психотической  симптоматики  происходит  при длительном течении эпилептического процесса, т.е. продолжительность эпилепсии является важным причинным фактором, обусловливающим психоз, появлению же психоза часто предшествуют изменения личности.

V.I. ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ 
КЛИНИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Анамнез заболевания должен быть получен как из рассказов самих пациентов, так и из свидетельств членов семьи. Крайне важно иметь подтверждения правильности слов пациента. Необходимо получить детальные сведения о приступах (их картину, продолжительность и прочие характеристики), медицинский и социальный анамнез, включая факторы, относящиеся к этиологии, сведения о семье и предшествующих периодах жизни (включая рождение и раннее развитие), а также информацию обо всех получаемых и полученных видах лечения. При клиническом исследовании прежде всего следует обратить внимание на этиологические особенности, распознать сопутствующие неврологические и психические нарушения, определить связанные с приступами те, или иные нарушения и (или) побочные эффекты лекарственной противосудорожной терапии. 
КЛИНИЧЕСКОЕ (ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКОЕ) ИССЛЕДОВАНИЕ.
Во время беседы с пациентом выявляются:
А) состояние сознания – степень ориентировки в окружающей обстановке, во времени, собственной личности, понимании цели обследования;
Б) особенности мышления, памяти, интеллекта, эмоционально-волевой сферы, настроения, внимания и их нарушения;
В) отношение пациента к имевшимся в прошлом болезненным психическим расстройствам;
Г) психические расстройства, имеющиеся на момент обследования;
Клиническое исследование завершается систематизацией выявленных феноменов, их психопатологической квалификацией для целостного анализа, соотнесения с критериями диагностики и разработки тактики лечения.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Соматическое и неврологическое обследование пациента, первоначально проводится самим врачом-психиатром.
Исследование соматического состояния по органам и системам с учетом предъявляемых жалоб и наличия соматических заболеваний в анамнезе включает:
А) исследование органов дыхания (осмотр, перкуссия, аускультация);
Б) исследование сердечно-сосудистой системы (осмотр, перкуссия, аускультация, измерение частоты пульса и артериального давления);
В) исследование желудочно-кишечного тракта (пальпация живота, определение границ печени методом перкуссии).
При неврологическом исследовании определяется:
А) расстройства функций черепно-мозговых нервов (обонятельного, зрительного, глазодвигательного, блокового, отводящего, тройничного, лицевого, преддверно-улиткового, языкоглоточного, блуждающего, добавочного, подъязычного), а также наличие бульбарного и псевдобульбарного синдромов;
Б)  рефлексы и их изменения, произвольные движения (безусловные, условные, патологические – стопные, кистевые, защитные, верхняя и нижняя пробы Барре для уточнения пареза конечностей);
В) экстрапирамидные нарушения (картина гипокинеза, нарушений мышечного тонуса, наличие различных гиперкинезов, дрожания, миоклонии);
Г) мозжечковая патология и расстройства координации движений (при наличии атаксии уточняется ее вид с помощью ряда проб – простой и усложненной позы Ромберга, пальценосовой, пяточно-коленной, пробы на адиадохокинез, на соразмерность движений, расстройства речи, изменение почерка, нистагм);
Д) чувствительность и ее нарушения;
Е) расстройства функций вегетативной нервной системы;
Ж) расстройства высших мозговых функций (речь, гнозис, праксис, память, мышление, сознание, невротические синдромы).

 ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ.
Для уточнения неврологического или терапевтического диагноза, влияющего на оценку общего состояния и выбора психотропных препаратов необходимо провести ряд дополнительных исследований, особенно при отсутствии их результатов в сопровождающей медицинской документации.
Электроэнцефалографическое исследование позволяет констатировать снижение порога судорожной готовности, эпилептической активности, а также регистрировать косвенные признаки органического поражения, локализацию поражения и внутричерепную гипертензию. ЭЭГ-исследования  обязательны при исследовании всех видов приступов. Для отображения нормальных и патологических участков ЭЭГ согласно Общеевропейским стандартам помощи при эпилепсии (1998)  необходимо не менее двенадцати каналов одновременной регистрации. В соответствии с общепринятыми правилами необходимо исследовать влияние на ЭЭГ некоторых раздражителей (гипервентиляция и световая стимуляция).
 ЭЭГ-мониторинг – это практический способ контроля пациентов с приступами, которые то в состоянии предчувствовать или помнить о происходивших с ними событиях, то, напротив, не могут этого сделать. В ряде случаев диагностически ценным является снятие ЭЭГ во время ночного сна. Поведение пациента может в течение длительного времени записываться на видеопленку одновременно с записью ЭЭГ. Видеозаписи поведения и данные ЭЭГ должны быть совмещены во временном интервале при помощи синхронизированной системы показаний времени или путем одновременной записи на ленте того или другого (видео-ЭЭГ). 
В межприступный период характерные изменения ЭЭГ встречаются не более чем у 20 – 30% пациентов, при повторных исследованиях у 50%, у 15% специфические признаки не выявляются.  
Компьютерная томография (КТ) проводится дополнительно при наличии в анамнезе указаний на черепно-мозговую травму, для выявления патологических образований в головном мозге (опухоли и кальцификаты).
 ЯМР показана для уточнения причин парциальной эпилепсии – небольшие поверхностные повреждения ткани мозга, кортикальные дисгенезии, гипокампальный склероз. 
Реоэнцефалографическое исследование отражает состояние сосудистой системы мозга.
Консультация окулиста – определение состояния глазного дна, выявление признаков сосудистого и органического поражения головного мозга.
Обобщение данных клинического и дополнительных методов неврологического исследования позволяет вынести топический и нозологический диагнозы поражения головного мозга.

ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Экспериментально-психологическое (психодиагностическое) исследование проводится медицинским психологом учреждения (отделения).  
Экспериментально-психологическое исследование является дополнительным методом исследования и проводится в отдельных случаях. Показания к его проведению определяет врач.
Экспериментально-психологическое исследование должно дать информацию об индивидуально-психологических свойств и психическом состоянии пациента, которые необходимы для уточнения диагноза и подбора психотерапевтической тактики. Данные экспериментально-психологического исследования должны быть обобщены в заключении психолога.
Методический материал экспериментально-психологического исследования подбирается в зависимости от:
А) конкретных задач;
Б) половозрастных факторов;
Экспериментально-психологическое исследование включает в качестве обязательного компонента беседу.
Необходимо применять следующий минимальный набор экспериментальных методов, охватывающих основные сферы психической деятельности:
А) исследование умственной работоспособности и внимания;
Б) исследование памяти;
В) исследование ассоциативной сферы;
Г) исследование индивидуально-психологических особенностей.
Заключение экспериментально-психологического исследования имеет стандартную структуру для всех видов исследования и состоит из введения, основной части и резюме.
КРИТЕРИИ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА
     Для диагностики деменции при эпилепсии (F02.8х2) имеют значение следующие симптомы:
      - расстройства мышления (конкретность мышления, понижение способности к абстрагированию, логическому мышлению, неспособность к обобщениям, ригидности когнитивных процессов и брадифазии, нарушение вербальных функций); 
    - нарушения памяти; 
    - расстройства внимания (способности реагирования на несколько стимулов одновременно, переключения внимания);
   - волевые расстройства в виде вялости, бездеятельности, безынициативности либо двигательной расторможенности, импульсивности, бестактности, болтливости, непродуктивной суетливости; расстройства влечений и поведения;
   - эмоциональные нарушения в виде аффективной неустойчивости, немотивированного снижения настроения со склонностью к тоскливо-злобному, либо его повышения со склонностью к эйфории, и др., нивелировка или гротескное заострение преморбидных личностных черт. 

Для диагностики эпилептических психозов имеют значение следующие симптомы:
F06.02 Органический галлюциноз
- постоянные или рецидивирующие галлюцинации, обычно зрительные или слуховые; 
- ясное сознание; 
- бредовая трактовка галлюцинаций, отсутствие доминирующих бредовых расстройств; 
- отсутствие выраженного интеллектуального снижения.  
F06.12 Кататоническое  состояние
- либо ступор (уменьшение или полное отсутствие спонтанных движений с частичным или полным мутизмом, негативизмом  застываниями);
- либо возбуждение (общая гиперподвижность с или без тенденции к агрессии);
- либо оба состояния
F06.22 Бредовое (шизофреноподобное расстройство)
- бред;
- ясное сознание;
- могут присутствовать галлюцинации; 
-  специфические расстройства мышления;
- специфические эпилептические личностные особенности.  
VI. ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ 
Показаниями для амбулаторного лечения являются неврозоподобные синдромы, церебрастенические, когнитивные и психопатоподобные расстройства, депрессивные состояния без выраженных психомоторных нарушений и суицидальных тенденций, кратковременные и неглубокие психотические расстройства, пароксизмальные состояния с судорожными проявления и бессудорожные. 
Показаниями для стационарной помощи являются развитие состояний нарушенного сознания, частых, полиморфных пароксизмальных расстройств, не купирующихся в условиях амбулаторной помощи, острых психотических и аффективных состояний, сопровождающихся ауто- и гетероагрессивными формами поведения, суицидальными намерениями или попытками не купирующихся в амбулаторных условиях, а также для решения диагностических и социальных вопросов. 
При развитии эпилептических психозов лечение предпочтительно проводить в стационарных условиях. 
Различия, связанные с условиями лечения в стационаре и амбулаторно относительны и включают:
1) преимущественное использование интенсивных методов лечения в стационаре и более высоких доз;
2) преимущественное использование перорального приема психотропных средств (или ретардированных форм) в амбулаторных условиях;
      В зависимости от остроты состояния и структуры психопатологического синдрома применяются препараты в индивидуально подобранных дозах. С учетом повышенного риска побочного действия психотропных средств требуется осторожность в выборе препарата, их доз и длительности применения.  При деменции при эпилепсии целесообразна «терапия прикрытия» в виде нейрометаболических, церебропротективных средств. У пожилых пациентов метаболизм ряда противотивоэпилептических препаратов снижен. Это обуславливает необходимость начала лечения пожилых пациентов с малых доз препарата и тщательного их титрования. Начальная доза должна быть на 30-50% меньше. Необходимо также учитывать заболевания, вызвавшие эпилепсию, сопутствующую патологию, отмечающуюся у пожилых больных, взаимодействие ПЭП с другими средствами принимаемыми больными.
       Показано, что при назначении большинства противоэпилептических средств, особенно в пожилом возрасте их побочным эффектом является повышение щелочной фосфатазы и развитие остеопороза, для предотвращения этого явления больным эпилепсией показано назначение витамина D.
   
Длительность лечения: Стационарного больного при деменции – от 1 до 2 месяцев. Сроки амбулаторного лечения определяется динамикой состояния и составляет от 6 месяцев до 5 и более лет, у отдельных категорий лиц на протяжении всей жизни.
 При эпилептических психозах: стационарное – средний срок пребывания в стационаре 60 дней. При амбулаторном лечении больной получает поддерживающую терапию не менее 2 – 3 месяцев после выписки из стационара. В дальнейшем проводят курсы противорецидивного лечения.  
Ожидаемые результаты лечения
В условиях стационара – купирование острой психопатологической симптоматики (бредовых и аффективных расстройств), состояний психомоторного возбуждения, пароксизмальных расстройств, дезактуализация бреда при хроническом бредовом расстройстве, уменьшения дефицитарных нарушений, социальная адаптация больных, улучшение качества жизни больного и лиц, ухаживающих за ним.
 В амбулаторных условиях – уменьшение когнитивных нарушений, купирование неглубоких или кратковременных психотических и аффективных расстройств, негрубых нарушений поведения, достижение стабилизации психического состояния с купированием неврозоподобной симптоматики, устранение пароксизмальных расстройств.

7.1. Модель пациента - синдромальная
Синдром: обследование и лечение больных деменцией при эпилепсии
Стадия: ранняя, развернутая
Осложнение: без осложнений
Условие оказания: амбулаторная помощь 
Код по МКБ-10: F02.8х2 
7.1.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента
    Деменция (приобретенное слабоумие) при эпилепсии является синдромом, обусловленным заболеванием мозга, как правило, прогрессирующего характера, при котором отмечаются нарушения всех высших корковых функций, включающих память, мышление, ориентировку, понимание, счет, способность к обучению, язык и суждения. Нарушения эмоционального контроля, социального поведения, как правило, предшествуют когнитивным расстройствам. Сознание при этом не изменено.   

7.1.2. Порядок включения пациента в протокол
    Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента

7.1.3 Требования к диагностике амбулаторной
Диагностика проводится в объеме, необходимом для осуществления лечебной деятельности
Код | Наименование | Среднее количество
В 01.035.01 | Прием (осмотр, консультация) врача-психиатра  первичный | 1
А01.30.001 | Сбор жалоб и анамнеза в психиатрии | 1
А 1.30.002 | Визуальное обследование в психиатрии | 1
А01.30.003 | Пальпация в психиатрии | 1
А13.30.001 | Психопатологическое обследование | 1
D12.01.02. | Патопсихологическое обследование − Экспериментально-психологическое (психодиагностическое) исследование | 1
А05.23.001 | Электроэнцефалография | 1
А01.31.009 | Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический | 1
А01.31.010 | Визуальный осмотр общетерапевтический | По потребности
02.12.001 | Измерение частоты сердцебиения | 1
02.12.002 | Измерение артериального давления на периферических сосудах | 1
D22.02.01 | Регистрация пациента в медицинской организации (учреждении) | 1
D22.02.02 | Подготовка и написание заключений | 1

7.1.4. Характеристика алгоритмов выполнения медицинских работ и услуг.
      При обследовании лиц возможно осуществление полного комплекса методов исследования: клинико-психопатологический, ЭЭГ-исследование, привлечение врачей-консультантов (невролога, терапевта и т.д.). 
     Сбор жалоб и анамнеза в психиатрии – т.е. проведение психодиагностического интервью. Его принципами являются: однозначность, точность и доступность формулировок-вопросов; адекватность; последовательность (алгоритмизированность); гибкость; беспристрастность опроса; проверяемость полученной информации. Оно позволяет уточнить наличие в анамнезе психотравмирующих ситуаций, черепно-мозговых травм, нейроинфекций, интоксикаций, сосудистых заболеваний мозга, соматических заболеваний, предшествующих развитию психопатологической симптоматики. 
Сбор жалоб и анамнеза в психиатрии, визуальное обследование в психиатрии, психопатологическое исследование, наблюдение за психически больным позволяют выявить в клинической картине пациента расстройства сознания, восприятия, когнитивные нарушения, расстройства эмоциональной и волевой сфер, двигательные нарушения, пароксизмальные состояния, распознать сопутствующие неврологические нарушения, определить связанные с приступами те или иные нарушения и (или) побочные эффекты лекарственной противосудорожной терапии.
       При проведении указанных видов услуг у пациентов, основное диагностическое требование при деменции при эпилепсии (МКБ-10) - данные, свидетельствующие о снижении памяти, интеллекта, нарушения мышления, эмоционально-волевых расстройствах, что в свою очередь приводит к нарушениям индивидуальной повседневной жизни больного, к его дезадаптации.
  Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга, пальпация при патологии центральной нервной системы и головного мозга, исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга, визуальный осмотр общетерапевтический, измерение артериального давления на периферических сосудах, проводятся врачом-психиатром в рамках физикального исследования.  Их проведение необходимо для выявления или исключения органического поражения центральной нервной системы при органических психических расстройствах и выявления сопутствующей соматической патологии.
      При необходимости уточнения личностных особенностей пациента, когнитивных возможностей, особенностей мышления и т.п.  проводится экспериментально-психологическое исследование, осуществляемое медицинским психологом. 
 В случае выявления различных припадков, изменений ЭЭГ к исследованию привлекается невролог (консультация невролога). При выявлении признаков текущего соматического заболевания - терапевт (консультация терапевта) и т.д.
Для подтверждения или исключения диагноза необходимо проведение электрофизиологического исследования, направленного на уточнение диагноза эпилепсия. Инструментальные и лабораторные обследования проводятся по общей методике обследования пациентов, страдающих органическим психическим расстройством.
      После установления психиатрического диагноза врач переходит к составлению тактики медикаментозного и психотерапевтического лечения, решению вопроса о привлечении членов семьи пациента к психотерапии. 
       После этого пациент информируется о планируемом лечении, ожидаемых результатах, предполагаемых сроках лечения, а также о возможных осложнениях терапии. 
       Врач должен получить согласие пациента на предлагаемые формы помощи.

7.1.5  Требования к лечению.

7.1.6. Характеристика алгоритмов и особенностей проведения не медикаментозной помощи.

А 25.30.003 | Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях психической сферы | По показаниям
А 13.30.003 | Психологическая адаптация | По показаниям
А 13.30.005 | Психотерапия | По показаниям
А 13.31.001 | Обучение самоуходу | По показаниям
А 13.31.004 | Обучение близких уходу за тяжелобольным | По показаниям

Используются различные методы психотератевтического воздействия, включающие рациональную психотерапию, которую необходимо включить в комплексное лечение с самого начала заболевания. Следует учитывать общее успокаивающее влияние психотерапии, снижающей общую возбудимость, нормализующей сон, снижающей или уменьшающей напряженность аффекта. Факторы, оказывающие психотравмирующее действие и вызывающие бурную реакцию у больных, после психотерапии утрачивают свое патогенное влияние. Особую работу необходимо проводить с родственниками и людьми, ухаживающими за больным, привлекая их к сотрудничеству в целенаправленном устранении болезненных проявлений. Этот аспект лежит в основе семейной терапии, главным методом которой является психопедагогическая работа с родственниками больных, в результате которой возникает групповое взаимодействие, направленное на изменение межличностных отношений в семье. Следует стимулировать социальную активность больныхпутем развития различных форм проведения досуга.

7.1.7.Требования лекарственной помощи.

Целью терапевтических мероприятий является максимально длительное сохранение привычного образа жизни больных, поддержание их социальной активности, коррекция продуктивной психопатологической симптоматики, нарушений поведения.

Перечень групп лекарственных препаратов обязательного ассортимента
Наименование группы | Кратность или продолжительность назначения

04.01 Противосудорожные средства.

Вальпроаты (депакин, конвулекс)

---------------------------Карбамазепин (финлепсин,тегретол)

---------------------------
Топамакс
(топирамат)

---------------------------
Ламотриджин
(ламиктал, ламитор)

---------------------------
Леветирацетам (КЕППРА)

---------------------------
Этосуксимед (суксилеп)

---------------------------
Клоназепам (ривотрил)

Пероральный прием, с 500 мг 2 раза, постепенное увеличение на 250 мг в  неделю, поддерживающая доза – 1000-3000 мг.
------------------------
Пероральный прием,
200 мг 2 раза, постепенное увеличение на 200 мг в неделю, Поддерживающая доза – 600-1200мг.

25 мг с постепенным увеличением до 100-200 мг.
------------------------25 мг с последующим увеличением на 25 мг, затем на 50 мг. до достижения поддерживающей дозы 100-200 мг. в сутки в 2 приема.
------------------------
500 мг, постепенно увеличивая дозу 1000–3000 мг 2 раза в сутки

250-500 мг, поддерживающая – 1000–1500
1 мг в сутки, до 2 – 6 мг.

04.02 Седативные и анксиолитические средства, средства для лечение психотических расстройств

Галоперидол
Диазепам
Зуклопентиксол
Кветиапин 
Клозапин (азалептин)
Левомепромазин
Неулептил
Оланзепин 
Рисполепт
Тиоридазин
Феназепам
Хлорпромазин
Лоразепам
Хлорпротиксен

04.03 Антидепрессанты

Иксел
Леривон
Пароксетин (Паксил)
Феварин
Сертралин (Золофт)
Циталопрам

04.05 Средства, улучшающие мозговой метаболизм

04.06 Средства, улучшающие мозговое кровообращение

04.07 Средства, улучщающие микроциркуляцию и ангиопротекторы

Мексидол
Пантогам
Акатинол мемантин
Актовегин

Сермион
Кавинтон
Циннаризин

Трентал
Агапурин

7.1.8. Характеристика алгоритмов и особенностей проведения лекарственной помощи.
Антиконвульсанты назначаются при установленном  диагнозе эпилепсии (клиническая и ЭЭГ-верификация), отсутствии тяжелых соматических и неврологических заболеваний, подразумевают непрерывность применения (не менее 2-х лет),  регулярный клинический, ЭЭГ-контроль (не реже 1 раза в 6 месяцев), клинические анализы крови, мочи (при необходимости лекарственный мониторинг), учет при би- или политерапии взаимодействия антиконвульсантов. Предпочтение отдается монотерапии. При купировании припадков и стойкости достигнутой ремиссии (не менее 1 года) можно рассмотреть вопрос о переходе на меньшие дозы препарата с последующим клиническим и ЭЭГ-контролем. При отсутствии или слабом противосудорожном эффекте следует произвести постепенное снижение (в течение не менее 1 месяца) и отмену препарата и начать терапию другим антиконвульсантом, монотерапию которым проводить по тем же принципам. Присоединение второго антиконвульсанта может производиться при достижении максимальных значений суточной дозы ранее назначенным препаратом, при инициальных минимальных дозах второго препарата.   Следует избегать назначения фенобарбитала, гексамидина. Фенобарбитал приводит к выраженным когнитивным нарушения, при его применении возникает заторможенность, снижение концентрации внимания, нарушение памяти. Фенитоин (дифенин), карбамазепин, вальпроаты, согласно данным литературы также могут приводить к сходным побочным эффектам, хотя их выраженность гораздо меньше, чем у фенобарбитала. Предпочтение следует отдавать топамаксу и ламотриджину
Более подробно показания к назначению противосудорожных препаратов освещены в неврологической модели ведения больных эпилепсией. 
При деменции при эпилепсии, протекающей с проявлениями психомоторного возбуждения, расстройствами в сфере влечений, преимущественно используются следующие нейролептики:                    галоперидол (средние суточные дозы 5-10 мг), левопромазин (тизерцин) (25–50 мг/сутки), хлорпротиксен (30-60 мг/сутки), рисперидон (рисполепт): начальная доза по 1 мг два раза в сутки, при необходимости дозу увеличивают до 2-4 мг два раза в сутки (не чаще чем через день). В более легких случаях лечение можно начинать с тиоридазина (сонапакс) в дозе 30-75 мг/сутки. При развитии побочных явлений дозы нейролептических средств необходимо снизить или отменить препарат и продолжить купирующую терапию другими препаратами (транквилизаторами). При сохранении или возникновении некоторого беспокойства в ночные часы назначают феназепам по 0,5-1 мг/сутки или нитразепам 5 мг/сутки. Через неделю после нормализации сна указанные препараты отменяются. Препараты бензодиазепиновой группы следует назначать с осторожностью.
При наличии депрессивных расстройств при деменции при эпилепсии предпочтительно использовать селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (пароксетин – 20–40 мг/  сутки, сертралин – 50–100 мг, феварин 50–100 мг, иксел – 100 мг/сутки в два приема). Однако необходимо помнить, что СИОЗС приводят к повышению концентрации АЭП.
 Лечение следует проводить, не отменяя противоэпилептические препараты.
Показано назначение лекарственных препаратов, улучшающих мозговое кровообращение, влияющих на мозговой метаболизм:
- трентал - суточная доза 800-1200 мг/ сутки от нескольких месяцев до года;
- кавинтон (винпоцетин) – суточная доза 15 мг от нескольких месяцев до года;
- циннаризин – 50-70 мг/сутки несколько месяцев;
- сермион – 15-30 мг/сутки 2-3 месяца
- танакан – 120 мг/сутки 3 месяца
- мексидол –0,125 г три раза в сутки в течение 4-8 недель, затем по 0,125 г два раза в сутки в течение 4-5 недель.

         7.1.9. Требования к режиму труда, отдыха и реабилитации.
Реабилитационные мероприятия должны включать, помимо когнитивного тренинга, стимуляцию физической активности, разъяснительную работу с членами семьи, психологическую поддержку людей, ухаживающих за больным.
Больным требуется ограничивать эмоциональные и умственные перегрузки, избегать жары, духоты (в частности бани), уделять внимание умеренным физическим упражнениям, правильно питаться.
Необходим правильный выбор профессии и рода занятий, создание благоприятного климата в семье и коллективе. 
        7.1.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательными процедурами.
     Необходима организация ухода за больными, помощь в самообслуживании, стимуляция физической активности, стимуляция социальных взаимодействий.

        7.1.11. Требования к диетическим назначениям и ограничениям.
Антисклеротическая диета.

       7.1.12 Форма информированного согласия.
    Добровольное информированное согласие пациент или его законный представитель дает в случаях, определенных законодательством.

     7.1.13.Возможные исходы и их характеристика.

Наименование исхода

Частота 
Развития

Критерии и признаки

Ориентировочное время достижения

Преемственность и этапность в оказании медицинской помощи.

Улучшение состояния | | | 30 дней | Выписка
Стабилизация | | | 30 дней |
Прогрессирование | | | На любом этапе |
Отсутствие эффекта | | | На любом этапе |
Развитие нового заболевания, связанного с основным | | | | Переход в другую модель
Летальный исход | | | | Исключение из протокола

7.2 Модель пациента - синдромальная
Стадия: ранняя, развернутая
Условие оказания: стационарная помощь 
Код по МКБ-10: F02.8х2 
Синдром: обследование и лечение больных деменцией при эпилепсии.

7.2.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента.
Деменция (слабоумие) при эпилепсии является синдромом, обусловленным заболеванием мозга, как правило, прогрессирующего характера, при котором отмечаются нарушения всех высших корковых функций, включающих память, мышление, ориентировку, понимание, счет, способность к обучению, язык и суждения. Нарушения эмоционального контроля, социального поведения, как правило, предшествуют когнитивным расстройствам. Сознание при этом не изменено.   
7.2.2.Порядок включения пациента в протокол.
Состояние пациента соответствует критериям и признакам диагностики данной модели пациента.
7.2.3. Требования к диагностике стационарной. 

Код | Наименование медицинских работ и услуг | Кратность
А 01.30.001 | Сбор жалоб и анамнеза (объективный и субъективный) в психиатрии | 1
А 01.30.002 | Визуальное обследование в психиатрии | 1
А 01.30.003 | Пальпация в психиатрии | 1
А 13.30.001 | Психопатологическое обследование | 1
А 12.30.008 | Наблюдение за поведением больного с психическими расстройствами | 1
А 01.23.002 | Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга | 1
А 01.23.003 | Пальпация при патологии центральной нервной системы и головного мозга | 1
А 01.23.004 | Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга | 1
А 01.31.010 | Визуальный осмотр общетерапевтический | 1
А 01.31.011 | Пальпация общетерапевтическая | 1
А 01.31.012 | Аускультация общетерапевтическая | 1
А 01.31.016 | Перкуссия общетерапевтическая | 1
А 02.12.001 | Измерение частоты пульса | 1
А 02.12.002 | Измерение артериального давления на периферических сосудах | 1
А 06.03.006 | Рентгенография всего черепа, в одной или более проекциях | По показаниям
А 05.10.001 | Регистрация электрокардиограммы | По показаниям
А 05.23.001 | Электроэнцефалография | 1
А 05.23.002 | Ядерно-магниторезонансная томография (ЯМР) | По показаниям
А 05.23.003 | Реоэнцефалография | По показаниям
А 06.03.002 | Компьютерная томография головы (КТ) | По показаниям
А 04.12.001 | Ультразвуковая допплерография артерий | По показаниям
А 04.12.002 | Ультразвуковая допплерография вен | По показаниям
D 12.02.04 | Патопсихологическое (экспериментально-психологическое) исследование | 1
В 01.047.01 | Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный | По показаниям
В 01.023.01 | Прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный | 1
B 01.007.01 | Прием (осмотр, консультация) врача-гериатра первичный | По показаниям
D 22. 02. 01. | Регистрация пациента в медицинской организации (учреждении) | 1
D 22. 05 | Организация архивного хранения документов | 1
D 03.05 | Взаимодействие с органами законодательной  и исполнительной власти, органами управления здравоохранением, другими медицинскими учреждениями | По показаниям
D 03.06 | Взаимодействие с пациентами и их родственниками по решению лечебных и административных вопросов | 1
А 25.30.001 | Назначение лекарственной терапии при заболеваниях психической сферы | 1

7.2.4. Характеристика алгоритмов выполнения медицинских работ и услуг.
      При обследовании лиц возможно осуществление полного комплекса обязательных и дополнительных методов исследования: клинико-психопатологический, ЭЭГ-исследование и при необходимости 24-часовой ЭЭГ-мониторинг, ядерно-магниторезонансная томография (ЯМР), компьютерная томография (КТ), нейрофизиологические,  экспериментально-психологическое и при возможности нейропсихологическое, и привлечение врачей-консультантов (невролога, терапевта и т.д.). 
       Минимальный набор материалов, необходимых для проведения исследования, включает: медицинские документы, содержащие копии предыдущих обследований пациента;  амбулаторные медицинские  карты из поликлиники общего профиля и психоневрологического диспансера; справки, выписки из медицинских карт, медицинского заключения.
     Сбор жалоб и анамнеза в психиатрии – т.е. проведение психодиагностического интервью. Его принципами являются: однозначность, точность и доступность формулировок-вопросов; адекватность; последовательность (алгоритмизированность); гибкость; беспристрастность опроса; проверяемость полученной информации. Оно позволяет уточнить наличие в анамнезе психотравмирующих ситуаций, черепно-мозговых травм, нейроинфекций, интоксикаций, сосудистых заболеваний мозга, соматических заболеваний, предшествующих развитию психопатологической симптоматики. 
Сбор жалоб и анамнеза в психиатрии, визуальное обследование в психиатрии, психопатологическое исследование, наблюдение за психически больным позволяют выявить в клинической картине пациента расстройства сознания, восприятия, когнитивные нарушения, расстройства эмоциональной и волевой сфер, двигательные нарушения, пароксизмальные состояния, распознать сопутствующие неврологические нарушения, определить связанные с приступами те или иные нарушения и (или) побочные эффекты лекарственной противосудорожной терапии.
      При проведении указанных видов услуг у пациентов, основное диагностическое требование при деменции при эпилепсии (МКБ-10) - данные, свидетельствующие о снижении памяти, интеллекта, нарушения мышления, эмоционально-волевых расстройствах, что в свою очередь приводит к нарушениям индивидуальной повседневной жизни больного, к его дезадаптации.
 
Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга, пальпация при патологии центральной нервной системы и головного мозга, исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга, визуальный осмотр общетерапевтический, измерение артериального давления на периферических сосудах, проводятся врачом-психиатром в рамках физикального исследования.  Их проведение необходимо для выявления или исключения органического поражения центральной нервной системы при органических психических расстройствах и выявления сопутствующей соматической патологии.
     При необходимости уточнения личностных особенностей пациента, когнитивных возможностей, особенностей мышления и т.п.  проводится экспериментально-психологическое исследование, осуществляемое медицинским психологом. 
 В случае выявления различных припадков, изменений ЭЭГ к исследованию привлекается невролог (консультация невролога). При выявлении признаков текущего соматического заболевания - терапевт (консультация терапевта) и т.д.
Для подтверждения или исключения диагноза необходимо проведение электрофизиологического, реоэнцефалографического исследований, компьютерной томографии головного мозга, ядерно- магнито- резонансной томографии и других исследований, направленных на уточнение диагноза. Инструментальные и лабораторные обследования проводятся по общей методике обследования пациентов, страдающих органическим психическим расстройством.
       После установления психиатрического диагноза врач переходит к составлению тактики медикаментозного и психотерапевтического лечения, решению вопроса о привлечении членов семьи пациента к психотерапии. 
       После этого пациент информируется о планируемом лечении, ожидаемых результатах, предполагаемых сроках лечения, а также о возможных осложнениях терапии. 
       Врач должен получить согласие пациента на предлагаемые формы помощи.

7.2.5  Требования к лечению.

7.2.6 Характеристика алгоритмов и особенностей проведения не медикаментозной помощи.
А 25.30.003 | Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях психической сферы | По показаниям
А 13.30.002 | Назначение трудотерапии | По показаниям
А 13.30.003 | Психологическая адаптация | По показаниям
А 13.30.005 | Психотерапия | По показаниям
А 13.31.001 | Обучение самоуходу | По показаниям
А 13.31.004 | Обучение близких уходу за тяжелобольным | По показаниям
Используются различные методы психотератевтического воздействия, включающие рациональную психотерапию, которую необходимо включить в комплексное лечение с самого начала заболевания. Следует учитывать общее успокаивающее влияние психотерапии, снижающей общую возбудимость, нормализующей сон, снижающей или уменьшающей напряженность аффекта. Факторы, оказывающие психотравмирующее действие и вызывающие бурную реакцию у больных, после психотерапии утрачивают свое патогенное влияние. Особую работу необходимо проводить с родственниками и людьми, ухаживающими за больным, привлекая их к сотрудничеству в целенаправленном устранении болезненных проявлений. Этот аспект лежит в основе семейной терапии, главным методом которой является психопедагогическая работа с родственниками больных, в результате которой возникает групповое взаимодействие, направленное на изменение межличностных отношений в семье. Следует стимулировать социальную активность больныхпутем развития различных форм проведения досуга.

7.2.7 Требования лекарственной помощи.
Целью терапевтических мероприятий при деменции при эпилепсии является максимально длительное сохранение привычного образа жизни больных, поддержание их социальной активности, коррекция продуктивной психопатологической симптоматики, нарушений поведения.

Перечень групп лекарственных препаратов обязательного ассортимента
Наименование группы | Кратность или продолжительность назначения

04.01 Противосудорожные средства.

Вальпроаты (депакин, конвулекс)

---------------------------Карбамазепин (финлепсин,тегретол)

---------------------------
Топамакс
(топирамат)

---------------------------
Ламотриджин
(ламиктал, ламитор)

---------------------------
Леветирацетам (КЕППРА)

---------------------------
Этосуксимед (суксилеп)

---------------------------
Клоназепам (ривотрил)

Пероральный прием, с 500 мг 2 раза, постепенное увеличение на 250 мг в  неделю, поддерживающая доза – 1000-3000 мг.
------------------------
Пероральный прием,
200 мг 2 раза, постепенное увеличение на 200 мг в неделю, поддерживающая доза – 600-1200 мг.
25 мг с постепенным увеличением до 100-200 мг.
------------------------25 мг с последующим увеличением на 25 мг, затем на 50мг. до достижения поддерживающей дозы 100-200мг. В сутки в 2 приема.
------------------------
25 мг с последующим увеличением на 25 мг, затем на 50мг. до достижения поддерживающей дозы 100-200мг. В сутки в 2 приема.
------------------------
500 мг, постепенно увеличивая дозу 1000–3000 мг 2 раза в сутки

250-500 мг, поддерживающая – 1000–1500 мг

1 мг в сутки, до 2 – 6 мг.

04.02 Седативные и анксиолитические средства, средства для лечение психотических расстройств

Галоперидол
Диазепам
Зуклопентиксол
Кветиапин
Клозапин(Азалептин)
Левомепромазин
Лоразепам
Неулептил
Оланзепин(Зепрекса)
Рисполепт
Тиоридазин
Феназепам
Хлорпромазин
Хлорпротиксен

04.03 Антидепрессанты

Иксел
Леривон
Пароксетин(Паксил)
Феварин
Сертралин (Золофт)
Циталопрам

04.05 Средства, улучшающие мозговой метаболизм

04.06 Средства, улучшающие мозговое кровообращение

04.07 Средства, улучщающие микроциркуляцию и ангиопротекторы

Мексидол
Инстенон
Пантогам
Акатинол мемантин
Актовегин

Сермион
Кавинтон
Циннаризин

Трентал
Агапурин

    7.2.8.      Характеристика алгоритмов и особенностей проведения лекарственной помощи.
Антиконвульсанты назначаются при установленном  диагнозе эпилепсии (клиническая и ЭЭГ- верификация), отсутствии тяжелых соматических и неврологических заболеваний, подразумевают непрерывность применения (не менее 2-х лет),  регулярный клинический, ЭЭГ-контроль (не реже 1 раза в 6 месяцев), клинические анализы крови, мочи (при необходимости лекарственный мониторинг), учет при би- или политерапии взаимодействия антиконвульсантов. Предпочтение отдается монотерапии. При купировании припадков и стойкости достигнутой ремиссии (не менее 1 года) можно рассмотреть вопрос о переходе на меньшие дозы препарата с последующим клиническим и ЭЭГ-контролем. При отсутствии или слабом противосудорожном эффекте следует произвести постепенное снижение (в течение не менее 1 месяца) и отмену препарата и начать терапию другим антиконвульсантом, монотерапию которым проводить по тем же принципам. Присоединение второго антиконвульсанта может производиться при достижении максимальных значений суточной дозы ранее назначенным препаратом, при инициальных минимальных дозах второго препарата.  Следует избегать назначения фенобарбитала, гексамидина. Фенобарбитал приводит к выраженным когнитивным нарушения, при его применении возникает заторможенность, снижение концентрации внимания, нарушение памяти. Фенитоин (дифенин), карбамазепин, вальпроаты, согласно данным литературы также могут приводить к сходным побочным эффектам, хотя их выраженность гораздо меньше, чем у фенобарбитала. Предпочтение следует отдавать топамаксу и ламотриджину и ряду других новых ПЭП.
Более подробно показания к назначению противосудорожных препаратов освещены в неврологической модели ведения больных эпилепсией. 
При деменции при эпилепсии, протекающей с проявлениями психомоторного возбуждения, расстройствами в сфере влечений, преимущественно используются следующие нейролептики:                    галоперидол (средние суточные дозы 10-30 мг/сутки), левопромазин(тизерцин) (50-75 мг/сутки), хлорпротиксен (60-100-мг/сутки), рисперидон(рисполепт): начальная доза 2 мг два раза в сутки, при необходимости дозу увеличивают до 4-6 мг два раза в сутки (не чаще чем через день). В более легких случаях лечение можно начинать с тиоридазина(сонапакса) в дозе 30-75 мг/сутки. В более легких случаях лечение можно начинать с тиоридазина в дозе 25-75 мг/сутки. При развитии побочных явлений дозы нейролептических средств необходимо снизить или отменить препарат и продолжить купирующую терапию другими препаратами (транквилизаторами). При сохранении или возникновении некоторого беспокойства в ночные часы назначают феназепам по 0,5-1 мг/сутки или нитразепам 5 мг/сутки. Через неделю после нормализации сна указанные препараты отменяются. Препараты бензодиазепиновой группы следует назначать с осторожностью.
При наличии депрессивных расстройств при деменции при эпилепсии предпочтительно использовать селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (пароксетин – 20–40 мг/  сутки, сертралин – 50–100 мг, феварин 50–100 мг, паксил 10-20 мг/сутки, иксел – 100 мг/сутки в два приема). Однако необходимо помнить, что СИОЗС приводят к повышению концентрации АЭП.
 Лечение следует проводить не отменяя противоэпилептические препараты.
Показано назначение лекарственных препаратов, улучшающих мозговое кровообращение, влияющих на мозговой метаболизм:
- трентал - суточная доза 800-1200 мг/ сутки от нескольких месяцев до года;
- инстенон – суточная доза 1-2 мл в/в капельно 1 раз в день с перерывами в выходные дни, общий курс 20 вливаний;
- кавинтон (винпоцетин) – суточная доза 15 мг от нескольких месяцев до года;
- циннаризин – 50-70 мг/сутки несколько месяцев;
- сермион – 15-30 мг/сутки 2-3 месяца
- танакан – 120 мг/сутки 3 месяца
- мексидол – по 100 мг (2мл) внутривенно капельно на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида, ежедневно 10-15 дней; либо по 100-200 мг внутримышечно, ежедневно 10-15 дней; либо рекомендуется пероральный прием мексидола по 0,125 г три раза в сутки в течение 4-8 недель, затем по 0,125 г два раза в сутки в течение 4-5 недель.
         
7.2.9.Требования к режиму труда, отдыха и реабилитации.
Реабилитационные мероприятия должны включать, помимо когнитивного тренинга, стимуляцию физической активности, разъяснительную работу с членами семьи, психологическую поддержку людей, ухаживающих за больным.
Больным требуется ограничивать эмоциональные и умственные перегрузки, избегать жары, духоты (в частности бани), уделять внимание умеренным физическим упражнениям, правильно питаться.
Необходим правильный выбор профессии и рода занятий, создание благоприятного климата в семье и коллективе. 

7.2.10.Требования к уходу за пациентом и вспомогательными процедурами.
     Необходима организация ухода за больными, помощь в самообслуживании, стимуляция физической активности, стимуляция социальных взаимодействий.

 7.2.11.Требования к диетическим назначениям и ограничениям.
Антисклеротическая диета.

 7.2.12.Форма информированного согласия.
   Добровольное информированное согласие пациент или его законный представитель дает в случаях, определенных законодательством.

7.2.13.Возможные исходы и их характеристика.

Наименование исхода

Частота 
Развития

Критерии и признаки

Ориентировочное время достижения

Преемственность и этапность в оказании медицинской помощи.

Улучшение состояния | | | 30 дней | Выписка
Стабилизация | | | 30 дней |
Прогрессирование | | | На любом этапе |
Отсутствие эффекта | | | На любом этапе |
Развитие нового заболевания, связанного с основным | | | | Переход в другую модель
Летальный исход | | | | Исключение из протокола

7.3. Модель пациента- синдромальная
Синдром: обследование и лечение больных психозами при эпилепсии
Стадия: ранняя, развернутая
Осложнение: без осложнений
Условие оказания: амбулаторная помощь 
 Код по МКБ-10: F06.02, F06.12, F06.22, F06.302, F06.312, F06.322, F06.332.

7.3.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента
      Согласно МКБ-10 должны выполняться общие критерии, предполагающие органическую этиологию прямая обусловленность данных расстройств эпилептической болезнью, наличие которой должно быть «продемонстрировано независимыми методами (например, лабораторными исследованиями)».   
       По МКБ-10 F06.02 – Галлюциноз в связи с эпилепсией  определяется постоянными или рецидивирующими галлюцинациями, появляющимися при ясном сознании. Может возникать бредовая трактовка галлюцинаций.
F06.12 – Кататоническое состояние в связи с эпилепсией  - расстройство со сниженной (ступор) или повышенной (возбуждение) психомоторной активностью, сопровождающееся кататоническими симптомами или в виде изолированного мутизма.     
F06.22 – Бредовое (шизофреноподобное) расстройство при эпилепсии -  должен присутствовать бред, могут отмечаться галлюцинации, расстройства мышления, сознание и память не должны быть расстроены. 
F06.302 – Психотическое маниакальное расстройство в связи с эпилепсией.  
F. 06.322 – Психотическое депрессивное расстройство в связи с эпилепсией.
F. 06. 332 – Психотическое смешанное расстройство в связи с эпилепсией.
Проявляется широким спектром аффективных расстройств. 
7.3.2. Порядок включения пациента в протокол
Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента

7.3.3. Требования к диагностике амбулаторной
Диагностика проводится в объеме, необходимом для осуществления лечебной деятельности
Код | Наименование | Среднее количество
В 01.035.01 | Прием (осмотр, консультация) врача-психиатра  первичный | 1
А01.30.001 | Сбор жалоб и анамнеза в психиатрии | 1
А 1.30.002 | Визуальное обследование в психиатрии | 1
А01.30.003 | Пальпация в психиатрии | 1
А13.30.001 | Психопатологическое обследование | 1
D12.01.02. | Патопсихологическое обследование − Экспериментально-психологическое (психодиагностическое) исследование | 1
А05.23.001 | Электроэнцефалография | 1
А01.31.009 | Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический | 1
А01.31.010 | Визуальный осмотр общетерапевтический | По потребности
02.12.001 | Измерение частоты сердцебиения | 1
02.12.002 | Измерение артериального давления на периферических сосудах | 1
D22.02.01 | Регистрация пациента в медицинской организации (учреждении) | 1
D22.02.02 | Подготовка и написание заключений | 1

7.3.4. Характеристика алгоритмов выполнения медицинских работ и услуг.
     При обследовании лиц возможно осуществление полного комплекса обязательных и дополнительных методов исследования: клинико-психопатологический, ЭЭГ-исследование, привлечение врачей-консультантов (невролога, терапевта и т.д.). 
     Сбор жалоб и анамнеза в психиатрии – т.е. проведение психодиагностического интервью. Его принципами являются: однозначность, точность и доступность формулировок-вопросов; адекватность; последовательность (алгоритмизированность); гибкость; беспристрастность опроса; проверяемость полученной информации. Оно позволяет уточнить наличие в анамнезе психотравмирующих ситуаций, черепно-мозговых травм, нейроинфекций, интоксикаций, сосудистых заболеваний мозга, соматических заболеваний, предшествующих развитию психопатологической симптоматики. 
Сбор жалоб и анамнеза в психиатрии, визуальное обследование в психиатрии, психопатологическое исследование, наблюдение за психически больным позволяют выявить в клинической картине пациента расстройства сознания, восприятия, бред, когнитивные нарушения, расстройства эмоциональной и волевой сфер, двигательные нарушения, пароксизмальные состояния, распознать сопутствующие неврологические нарушения, определить связанные с приступами те или иные нарушения и (или) побочные эффекты лекарственной противосудорожной терапии.
Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга, пальпация при патологии центральной нервной системы и головного мозга, исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга, визуальный осмотр общетерапевтический, измерение артериального давления на периферических сосудах, проводятся врачом-психиатром в рамках физикального исследования.  Их проведение необходимо для выявления или исключения органического поражения центральной нервной системы при органических психических расстройствах и выявления сопутствующей соматической патологии.
     При необходимости уточнения личностных особенностей пациента, когнитивных возможностей, особенностей мышления и т.п.  проводится экспериментально-психологическое исследование, осуществляемое медицинским психологом. 
 В случае выявления различных припадков, изменений ЭЭГ к исследованию привлекается невролог (консультация невролога). При выявлении признаков текущего соматического заболевания - терапевт (консультация терапевта) и т.д.
Для подтверждения или исключения диагноза необходимо проведение электрофизиологического исследования, направленного на уточнение диагноза. Инструментальные и лабораторные обследования проводятся по общей методике обследования пациентов, страдающих органическим психическим расстройством.
     После установления психиатрического диагноза врач переходит к составлению тактики медикаментозного и психотерапевтического лечения, решению вопроса о привлечении членов семьи пациента к психотерапии. 
      После этого пациент информируется о планируемом лечении, ожидаемых результатах, предполагаемых сроках лечения, а также о возможных осложнениях терапии. 
      Врач должен получить согласие пациента на предлагаемые формы помощи.

7.3.5.  Требования к лечению.

7.3.6. Характеристика алгоритмов и особенностей проведения не медикаментозной помощи.
А 25.30.003 | Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях психической сферы | По показаниям
А 13.30.003 | Психологическая адаптация | По показаниям
А 13.30.005 | Психотерапия | По показаниям
А 13.31.001 | Обучение самоуходу | По показаниям
А 13.31.004 | Обучение близких уходу за тяжелобольным | По показаниям
Используются различные методы психотератевтического воздействия, включающие рациональную психотерапию, которую необходимо включить в комплексное лечение с самого начала заболевания. Следует учитывать общее успокаивающее влияние психотерапии, снижающей общую возбудимость, нормализующей сон, снижающей или уменьшающей напряженность аффекта. Факторы, оказывающие психотравмирующее действие и вызывающие бурную реакцию у больных, после психотерапии утрачивают свое патогенное влияние. Особую работу необходимо проводить с родственниками и людьми, ухаживающими за больным, привлекая их к сотрудничеству в целенаправленном устранении болезненных проявлений. Этот аспект лежит в основе семейной терапии, главным методом которой является психопедагогическая работа с родственниками больных, в результате которой возникает групповое взаимодействие, направленное на изменение межличностных отношений в семье. Следует стимулировать социальную активность больныхпутем развития различных форм проведения досуга.

7.3.7. Требования лекарственной помощи.
Целью терапевтических мероприятий является максимально длительное сохранение привычного образа жизни больных, поддержание их социальной активности, коррекция продуктивной психопатологической симптоматики, нарушений поведения.

Перечень групп лекарственных препаратов обязательного ассортимента
Наименование группы | Кратность или продолжительность назначения

04.01 Противосудорожные средства.

Вальпроаты (депакин, конвулекс)

---------------------------Карбамазепин (финлепсин,тегретол)

---------------------------
Топамакс
(топирамат)

---------------------------
Ламотриджин
(ламиктал, ламитор)

---------------------------
Леветирацетам (КЕППРА)

---------------------------
Этосуксимед (суксилеп)

---------------------------
Клоназепам (ривотрил)

Пероральный прием, с 500 мг 2 раза, постепенное увеличение на 250 мг в  неделю, поддерживающая доза – 1000-3000 мг.
------------------------
Пероральный прием,
200 мг 2 раза, постепенное увеличение на 200 мг в неделю, поддерживающая доза – 600-1200мг.
------------------------
25 мг с постепенным увеличением до 100-200 мг.
------------------------25 мг с последующим увеличением на 25 мг, затем на 50 мг. до достижения поддерживающей дозы 100-200 мг. в сутки в 2 приема.
------------------------
500 мг, постепенно увеличивая дозу 1000–3000 мг 2 раза в сутки

250-500 мг, поддерживающая – 1000 – 1500
1 мг в сутки, до 2 – 6 мг.

04.02 Седативные и анксиолитические средства, средства для лечение психотических расстройств

Галоперидол
Диазепам
Зуклопентиксол
Кветиапин
Клозапин(Азалептин)
Левомепромазин
Лоразепам
Неулептил
Тиоридазин 
Рисполепт
Феназепам
Хлорпромазин
Хлорпротиксен

04.03 Антидепрессанты

Иксел
Леривон
Пароксетин (Паксил)
Сертралин (Золофт)
Феварин
Циталопрам

7.3.8. Характеристика алгоритмов и особенностей проведения лекарственной помощи.
Антиконвульсанты назначаются при установленном  диагнозе эпилепсии (клиническая и ЭЭГ- верификация), отсутствии тяжелых соматических и неврологических заболеваний, подразумевают непрерывность применения (не менее 2-х лет),  регулярный клинический, ЭЭГ-контроль (не реже 1 раза в 6 месяцев), клинические анализы крови, мочи (при необходимости лекарственный мониторинг), учет при би- или политерапии взаимодействия антиконвульсантов. Предпочтение отдается монотерапии. При купировании припадков и стойкости достигнутой ремиссии (не менее 1 года) можно рассмотреть вопрос о переходе на меньшие дозы препарата с последующим клиническим и ЭЭГ-контролем. При отсутствии или слабом противосудорожном эффекте следует произвести постепенное снижение (в течении не менее 1 месяца) и отмену препарата и начать терапию другим антиконвульсантом, монотерапию которым проводить по тем же принципам. Присоединение второго антиконвульсанта может производиться при достижении максимальных значений суточной дозы ранее назначенным препаратом, при инициальных минимальных дозах второго препарата. Следует избегать назначения фенобарбитала, гексамидина,. Фенобарбитал приводит к выраженным когнитивным нарушения, при его применении возникает заторможенность, снижение концентрации внимания, нарушение памяти. Фенитоин (дифенин), карбамазепин, вальпроаты, согласно данным литературы также могут приводить к сходным побочным эффектам, хотя их выраженность гораздо меньше, чем у фенобарбитала. Предпочтение следует отдавать топамаксу и ламотриджину
Более подробно показания к назначению противосудорожных препаратов освещены в неврологической модели ведения больных эпилепсией. 
  Лечение эпилептических психозов  состоит в оптимизации противоэпилетического лечения с исключением барбитуратов, переходом по возможности на монотерапию карбамазепином, вальпроатом, ламикталом, топамаксом. 
   Такие нейролептики как аминазин, эглонил, неулептил понижают порог судорожной готовности, поэтому их нужно с осторожностью применять при эпилепсии, в отличии от галоперидола и тизерцина. Неулептил широко применяется при параноидных состояниях органического генеза, психопатоподобных состояниях, для купирования враждебности, импульсивности, агрессивности.  
        При психозе, сопровождающемся психомоторным возбуждением, бреде, галлюцинациях, тревожно-депрессивной симптоматике, наличии выраженного возбуждения с агрессивностью на фоне участившихся припадков, дисфорических состояниях, а также больным с разными проявлениями психопатоподобного поведения – галоперидол начиная с 1,5мг 2-3 раза в сутки, в дальнейшем среднесуточная терапевтическая доза редко превышает 5-10 мг/сутки. В случаях труднокупируемого психомоторного возбуждения следует повысить дозу галоперидола до 20-30 мг в сутки (потенцирует действие антидепрессантов, барбитуратов). Тизерцин (до 100 мг/сутки) – также купирует психомоторное возбуждение, обладает выраженным седативным антидепрессивным действием (тревога, панические расстройства, фобии, стойкая бессонница). Применяется для купирования галлюцинаторно-параноидной симптоматики, кататоно-онейроидных и других продуктивных психопатологических синдромов. При одновременном применении с  трициклическими антидепрессантами, снотворными, бензодиазепинами потенциирует их действие. 
  Преимуществами обладают новые (атипичные) нейролептики: 2–4 мг рисполепта, 300–400 мг кветиапина, либо 20–30 мг зуклопентиксола в сутки. При этом следует продолжить лечение противосудорожными препаратами.  Терапия аффективных расстройств психотического уровня основана на структуре ведущего психопатологического синдрома: при биполярных аффективных колебаниях, а также смешанном и гневливом аффекте целесообразно применение финлепсина (карбамазепина) до 800 мг. в сутки, маниакальные состояния лучше купируются нейролептическими препаратами и производными вальпроевой кислоты, при наличии депрессивного спектра расстройств показаны антидепрессанты, предпочтительнее селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (пароксетин – 20–40 мг/  сутки, сертралин – 50–100 мг, феварин 50–100 мг, иксел – 100 мг/сутки в два приема). Однако необходимо помнить, что СИОЗС приводят к повышению концентрации АЭП.  При стойких аффективных расстройствах депрессивного круга показан прием финлепсина (карбамазепина) до 600 мг в сутки. При сочетании аффективных колебаний с судорожным синдромом может быть применен ламотриджин до 600 мг при монотерапии.                  
Лечение следует проводить не отменяя противоэпилептические препараты.

7.3.9. Требования к режиму труда, отдыха и реабилитации.
Реабилитационные мероприятия должны включать, помимо когнитивного тренинга, стимуляцию физической активности, разъяснительную работу с членами семьи, психологическую поддержку людей, ухаживающих за больным.
Больным требуется ограничивать эмоциональные и умственные перегрузки, избегать жары, духоты (в частности бани), уделять внимание умеренным физическим упражнениям, правильно питаться.
Необходим правильный выбор профессии и рода занятий, создание благоприятного климата в семье и коллективе. 

7.3.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательными процедурами.
Необходима организация ухода за больными, помощь в самообслуживании,  стимуляция социальных взаимодействий.

 7.3.11.Требования к диетическим назначениям и ограничениям.
Нет специальных указаний.

 7.3.12. Форма информированного согласия.
Добровольное информированное согласие пациент или его законный представитель дает в случаях, определенных законодательством.

7.3.13. Возможные исходы и их характеристика.

Наименование исхода

Частота 
Развития

Критерии и признаки

Ориентировочное время достижения

Преемственность и этапность в оказании медицинской помощи.

Улучшение состояния | | | 30 дней | Выписка
Стабилизация | | | 30 дней |
Прогрессирование | | | На любом этапе |
Отсутствие эффекта | | | На любом этапе |
Развитие нового заболевания, связанного с основным | | | | Переход в другую модель
Летальный исход | | | | Исключение из протокола

7.4 Модель пациента - синдромальная
Стадия: ранняя, развернутая
Условие оказания: стационарная помощь 
Код по МКБ-10: F06.02, F06.12, F06.22, F06.302, F06.312, F06.322, F06.332.
Синдром: обследование и лечение больных психозами при эпилепсии.
Функциональное назначение отделения, учреждения: диагностика, лечение.

7.4.1.Критерии и признаки, определяющие модель пациента.
        Согласно МКБ-10 должны выполняться общие критерии, предполагающие органическую этиологию прямая обусловленность данных расстройств эпилептической болезнью, наличие которой должно быть «продемонстрировано независимыми методами (например, лабораторными исследованиями)» .   
       По МКБ-10 F06.02 – Галлюциноз в связи с эпилепсией  определяется постоянными или рецидивирующими галлюцинациями, появляющимися при ясном сознании. Может возникать бредовая трактовка галлюцинаций.
F06.12 – Кататоническое состояние в связи с эпилепсией  - расстройство со сниженной (ступор) или повышенной (возбуждение) психомоторной активностью, сопровождающееся кататоническими симптомами или в виде изолированного мутизма.     
F06.22 – Бредовое (шизофреноподобное) расстройство при эпилепсии - должен присутствовать бред, могут отмечаться галлюцинации, расстройства мышления, сознание и память не должны быть расстроены. 
F06.302 – Психотическое маниакальное расстройство в связи с эпилепсией.  
F06.322 – Психотическое депрессивное расстройство в связи с эпилепсией.
F06.332 – Психотическое смешанное расстройство в связи с эпилепсией.
Проявляется широким спектром аффективных расстройств. 

 7.4.2.Порядок включения пациента в протокол.
Состояние пациента соответствует критериям и признакам диагностики данной модели пациента.
 7.4.3.Требования к диагностике. 

Код | Наименование медицинских работ и услуг | Кратность
А 01.30.001 | Сбор жалоб и анамнеза (объективный и субъективный) в психиатрии | 1
А 01.30.002 | Визуальное обследование в психиатрии | 1
А 01.30.003 | Пальпация в психиатрии | 1
А 13.30.001 | Психопатологическое обследование | 1
А 12.30.008 | Наблюдение за поведением больного с психическими расстройствами | 1
А 01.23.002 | Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга | 1

А 01.23.003

Пальпация при патологии центральной нервной системы и головного мозга

по 
показаниям

А 01.23.004

Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга

по 
показаниям

А 01.31.010 | Визуальный осмотр общетерапевтический | 1

А 01.31.011

Пальпация общетерапевтическая

по 
показаниям

А 01.31.012

Аускультация общетерапевтическая

по 
показаниям

А 01.31.016

Перкуссия общетерапевтическая

по 
показаниям

А 02.01.004

Измерение толщины кожной складки (пликометрия)

по 
показаниям

А 02.09.001 | Измерение частоты дыхания | По показаниям

А 02.12.001

Измерение частоты пульса

по 
показаниям

А 02.12.002

Измерение артериального давления на периферических сосудах

по 
показаниям

А 06.03.006 | Рентгенография всего черепа, в одной или более проекциях | По показаниям
А 05.10.001 | Регистрация электрокардиограммы | По показаниям
А 05.23.001 | Электроэнцефалография | По показаниям
А 05.23.002 | Ядерно-магнитное резонансное исследование центральной нервной системы  головного мозга | По показаниям
А 05.23.003 | Реоэнцефалография | По показаниям
А 06.03.002 | Компьютерная томография головы | По показаниям
А 04.12.001 | Ультразвуковая допплерография артерий | По показаниям
А 04.12.002 | Ультразвуковая допплерография вен | По показаниям

D 12.02.04

Патопсихологическое (экспериментально-психологическое) исследование

по 
показаниям

В 01.047.01 | Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный | По показаниям

В 01.023.01

Прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный

по 
показаниям

B 01.007.01 | Прием (осмотр, консультация) врача-гериатра первичный | По показаниям

D 22. 02. 01. | Регистрация пациента в медицинской организации (учреждении) | 1
D 22. 05 | Организация архивного хранения документов | 1
D 03.05 | Взаимодействие с органами законодательной  и исполнительной власти, органами управления здравоохранением, другими медицинскими учреждениями | По показаниям
D 03.06 | Взаимодействие с пациентами и их родственниками по решению лечебных и административных вопросов | 1
А 25.30.001 | Назначение лекарственной терапии при заболеваниях психической сферы | 1
А 25.30.002 | Назначение диетической терапии при заболеваниях психической сферы | По показаниям

7.4.4. Характеристика алгоритмов выполнения медицинских работ и услуг.
При обследовании лиц возможно осуществление полного комплекса обязательных и дополнительных методов исследования: клинико-психопатологический, ЭЭГ-исследование и при необходимости 24-часовой ЭЭГ-мониторинг, ядерно-магниторезонансная томография (ЯМР), компьютерная томография (КТ), нейрофизиологические,  экспериментально-психологическое и при возможности нейропсихологическое, и привлечение врачей-консультантов (невролога, терапевта и т.д.). 
Сбор жалоб и анамнеза в психиатрии – т.е. проведение психодиагностического интервью. Его принципами являются: однозначность, точность и доступность формулировок-вопросов; адекватность; последовательность (алгоритмизированность); гибкость; беспристрастность опроса; проверяемость полученной информации. 
Сбор жалоб и анамнеза в психиатрии, визуальное обследование в психиатрии, психопатологическое исследование, наблюдение за психически больным позволяют выявить в клинической картине пациента расстройства сознания, восприятия, бред, расстройства эмоциональной и волевой сфер, двигательные нарушения, пароксизмальные состояния, распознать сопутствующие неврологические нарушения, определить связанные с приступами те или иные нарушения и (или) побочные эффекты лекарственной противосудорожной терапии. 
Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга, пальпация при патологии центральной нервной системы и головного мозга, исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга, визуальный осмотр общетерапевтический, измерение артериального давления на периферических сосудах, проводятся врачом-психиатром в рамках физикального исследования.  Их проведение необходимо для выявления или исключения органического поражения центральной нервной системы при органических психических расстройствах и выявления сопутствующей соматической патологии.
 В случае выявления различных припадков, изменений ЭЭГ к исследованию привлекается невролог (консультация невролога). При выявлении признаков текущего соматического заболевания - терапевт (консультация терапевта) и т.д.
Для подтверждения или исключения эпилептической природы психозов необходимо проведение электрофизиологического, реоэнцефалографического исследований, компьютерной томографии головного мозга, ядерно- магнито- резонансной томографии и других исследований, направленных на уточнение диагноза. Инструментальные и лабораторные обследования проводятся по общей методике обследования пациентов, страдающих органическим психическим расстройством.

7.4.5. Требования к лечению
7.4.6. Характеристика алгоритмов и особенностей проведения не медикаментозной помощи.

А 25.30.003 | Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях психической сферы | По показаниям
А 13.30.002 | Назначение трудотерапии | По показаниям
А 13.30.003 | Психологическая адаптация | По показаниям
А 13.30.005 | Психотерапия | По показаниям
А 13.31.001 | Обучение самоуходу | По показаниям
А 13.31.004 | Обучение близких уходу за тяжелобольным | По показаниям

 Используются различные методы психотератевтического воздействия, включающие рациональную психотерапию, которую необходимо включить в комплексное лечение с самого начала заболевания. Следует учитывать общее успокаивающее влияние психотерапии, снижающей общую возбудимость, нормализующей сон, снижающей или уменьшающей напряженность аффекта. Факторы, оказывающие психотравмирующее действие и вызывающие бурную реакцию у больных, после психотерапии утрачивают свое патогенное влияние. Особую работу необходимо проводить с родственниками и людьми, ухаживающими за больным, привлекая их к сотрудничеству в целенаправленном устранении болезненных проявлений. Этот аспект лежит в основе семейной терапии, главным методом которой является психопедагогическая работа с родственниками больных, в результате которой возникает групповое взаимодействие, направленное на изменение межличностных отношений в семье. Следует стимулировать социальную активность больныхпутем развития различных форм проведения досуга.

7.2.6.	Требования лекарственной помощи.
Целью терапевтических мероприятий является максимально длительное сохранение привычного образа жизни больных, поддержание их социальной активности, коррекция продуктивной психопатологической симптоматики, нарушений поведения.

Перечень групп лекарственных препаратов обязательного ассортимента
Наименование группы | Кратность или продолжительность назначения

04.01 Противосудорожные средства.

Вальпроаты (депакин, конвулекс)

---------------------------Карбамазепин (финлепсин,тегретол)

---------------------------
Топамакс
(топирамат)

---------------------------
Ламотриджин
(ламиктал, ламитор)

---------------------------
Леветирацетам (КЕППРА)

---------------------------
Этосуксимед (суксилеп)

---------------------------
Клоназепам (ривотрил)

Пероральный прием, с 500 мг 2 раза, постепенное увеличение на 250 мг в  неделю, поддерживающая доза – 1000-3000 мг.
------------------------
Пероральный прием,
200 мг 2 раза, постепенное увеличение на 200 мг в неделю, поддерживающая доза – 600-1200мг.
------------------------
25 мг с постепенным увеличением до 100-200 мг.
------------------------25 мг с последующим увеличением на 25 мг, затем на 50 мг до достижения поддерживающей дозы 100-200мг. в сутки в 2 приема.
------------------------
500 мг, постепенно увеличивая дозу 1000–3000 мг 2 раза в сутки

250-500 мг, поддерживающая – 1000–1500 мг
1 мг в сутки, до 2 – 6 мг.

04.02 Седативные и анксиолитические средства, средства для лечение психотических расстройств

Галоперидол
Диазепам
Зуклопентиксол
Кветиапин
Клозапин(Азалептин)
Левомепромазин
Лоразепам
Неулептин
Рисполепт
Тиоридазин
Феназепам
Хлорпромазин
Хлорпротиксен

04.03 Антидепрессанты

Иксел
Леривон
Пароксетин (Паксил)
Сертралин (Золофт)
Феварин
Циталопрам

   7.4.7. Характеристика алгоритмов и особенностей проведения лекарственной помощи.
Антиконвульсанты назначаются при установленном  диагнозе эпилепсии (клиническая и ЭЭГ-верификация), отсутствии тяжелых соматических и неврологических заболеваний, подразумевают непрерывность применения (не менее 2-х лет),  регулярный клинический, ЭЭГ-контроль (не реже 1 раза в 6 месяцев), клинические анализы крови, мочи (при необходимости лекарственный мониторинг), учет при би- или политерапии взаимодействия антиконвульсантов. Предпочтение отдается монотерапии. При купировании припадков и стойкости достигнутой ремиссии (не менее 1 года) можно рассмотреть вопрос о переходе на меньшие дозы препарата с последующим клиническим и ЭЭГ-контролем. При отсутствии или слабом противосудорожном эффекте следует произвести постепенное снижение (в течении не менее 1 месяца) и отмену препарата и начать терапию другим антиконвульсантом, монотерапию которым проводить по тем же принципам. Присоединение второго антиконвульсанта может производиться при достижении максимальных значений суточной дозы ранее назначенным препаратом, при инициальных минимальных дозах второго препарата.  Следует избегать назначения фенобарбитала, гексамидина,. Фенобарбитал приводит к выраженным когнитивным нарушения, при его применении возникает заторможенность, снижение концентрации внимания, нарушение памяти. Фенитоин (дифенин), карбамазепин, вальпроаты, согласно данным литературы также могут приводить к сходным побочным эффектам, хотя их выраженность гораздо меньше, чем у фенобарбитала. Предпочтение следует отдавать топамаксу и ламотриджину
     Более подробно показания к назначению противосудорожных препаратов освещены в неврологической модели ведения больных эпилепсией.
     Лечение эпилептических психозов  состоит в оптимизации противоэпилетического лечения с исключением барбитуратов, переходом по возможности на монотерапию карбамазепином, вальпроатом, ламикталом, топамаксом. 
   Такие нейролептики как аминазин, неулептил понижают порог судорожной готовности, поэтому их нужно с осторожностью применять при эпилепсии, в отличии от галоперидола и тизерцина. Неулептил широко применяется при параноидных состояниях органического генеза, психопатоподобных состояниях, для купирования враждебности, импульсивности, агрессивности.  
     При психозе, сопровождающемся психомоторным возбуждением, бреде, галлюцинациях, тревожно-депрессивной симптоматике, наличии выраженного возбуждения с агрессивностью на фоне участившихся припадков, дисфорических состояниях, а также больным с разными проявлениями психопатоподобного поведения – галоперидол начиная с 5-10 мг/сутки, средняя суточная доза составляет 10-30 мг/сутки. В случаях труднокупируемого психомоторного возбуждения следует повысить дозу галоперидола до 30-60 мг в сутки (потенцирует действие антидепрессантов, барбитуратов). Тизерцин – также купирует психомоторное возбуждение, обладает выраженным седативным антидепрессивным действием (тревога, панические расстройства, фобии, стойкая бессонница). Применяется для купирования галлюцинаторно-параноидной симптоматики, кататоно-онейроидных и других продуктивных психопатологических синдромов. При одновременном применении с  трициклическими антидепрессантами, снотворными, бензодиазепинами потенциирует их действие. 
      Преимуществами обладают новые (атипичные) нейролептики: 4-6 мг рисполепта, 300–400 мг кветиапина, либо 20–30 мг зуклопентиксола в сутки. При этом следует продолжить лечение противосудорожными препаратами. Терапия аффективных расстройств психотического уровня основана на структуре ведущего психопатологического синдрома: при биполярных аффективных колебаниях, а также смешанном и гневливом аффекте целесообразно применение финлепсина (карбамазепина) до 800 мг. в сутки, маниакальные состояния лучше купируются нейролептическими препаратами и производными вальпроевой кислоты, при наличии депрессивного спектра расстройств показаны антидепрессанты, предпочтительнее селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (пароксетин – 20–40 мг/  сутки, сертралин – 50–100 мг, феварин 50–100 мг, иксел – 100 мг/сутки в два приема). Однако необходимо помнить, что СИОЗС приводят к повышению концентрации АЭП. При стойких аффективных расстройствах депрессивного круга показан прием финлепсина (карбамазепина) до 600 мг в сутки. При сочетании аффективных колебаний с судорожным синдромом может быть применен ламотриджин до 600 мг при монотерапии.                  

      7.4.8. Требования к режиму труда, отдыха и реабилитации.
Реабилитационные мероприятия должны включать, помимо когнитивного тренинга, стимуляцию физической активности, разъяснительную работу с членами семьи, психологическую поддержку людей, ухаживающих за больным.
Больным требуется ограничивать эмоциональные и умственные перегрузки, избегать жары, духоты (в частности бани), уделять внимание умеренным физическим упражнениям, правильно питаться.
Необходим правильный выбор профессии и рода занятий, создание благоприятного климата в семье и коллективе. 

      7.4.9. Требования к диетическим назначениям и ограничениям.
Специальных требований нет.

     7.4.10. Форма информированного согласия.
     Добровольное информированное согласие пациент или его законный представитель дает в случаях, определенных законодательством.

    7.4.11. Возможные исходы и их характеристика.

Наименование исхода

Частота 
Развития

Критерии и признаки

Ориентировочное время достижения

Преемственность и этапность в оказании медицинской помощи.

Улучшение состояния | | | 30 дней |
Стабилизация | | | 30 дней |
Прогрессирование | | | На любом этапе | Помещение в стационар, переход в другую модель
Отсутствие эффекта | | | На любом этапе | Помещение в стационар, переход в другую модель
Развитие нового заболевания, связанного с основным | | | | Переход в другую модель
Летальный исход | | | | Исключение из протокола